Старение. Профессиональный врачебный подход

   Еще Гален говорил: «Старость сама по себе не есть болезнь, но она не свободна от недугов». Но что есть недуг и что болезнь? И.В. Давыдовский сформулировал и обосновал концепцию об отсутствии жестких границ между собственно нозологическими формами («болезнями старости») и так называемыми недугами старости, по своей природе также «болезненными», но целиком обусловленными биологическими процессами старения. Можно думать, что к таким состояниям недуга следует отнести некоторые переходные формы от нормы к патологии. Поставить диагноз «здоров» не менее, если не более трудно, чем распознать заболевание.

   Высказываются мнения об относительности понятий «здоровый» и «больной», о гносеологической «незаметности» здоровья, а также о том, что уровень обследования в настоящее время стал столь высоким, что признать современного человека здоровым становится все труднее («здоровье здоровых»). С особенной остротой этот вопрос стоит при обследовании старших возрастных групп.

   Так, формулы здоровья, понимаемого как «состояние физического, духовного и морального благосостояния, а не только отсутствия болезней или физических дефектов» (ВОЗ) или как «полная гармония внутреннего состояния человека с окружающей его средой», мало приемлемы в геронтологии. При наличии полиморбидности диагноз и дифференциальный диагноз становится значительно более сложным, что объясняется трудностью выбора ведущего симптома, трудностью признания одного из заболеваний основным, а других – сопутствующими или фоновыми. В ряде случаев приходится признавать основными (конкурирующими) два или даже несколько заболеваний. При этом клиницисты и патологоанатомы могут различно толковать одни и те же состояния болезней, что може т приводить к расхождению диагнозов на чисто формальной основе.

   Перечисленные особенности соматического состояния больного порождают диагностические трудности типа «врач – симптом»:

   ● отсутствие или маловыраженность симптомов обострения, осложнения хронического или развитие нового заболевания;

   ● одновременная или последовательная поликазуальная моносимптоматика;

   ● наличие длительно существующих труднообъяснимых симптомов и синдромов (увеличение СОЭ, анемия, систолические сердечные шумы);

   ● изменение симптоматики заболеваний в результате многолетнего лечения (лекарственный патоморфоз) и повышенная чувствительность организма к лекарствам);

   ● наличие гипотетических заболеваний в анамнезе;

   ● сложность дифференциальной диагностики кахексий различного происхождения (сердечная, раковая, малабсорбционная);< br>    ● низкие значения вероятности редких заболеваний.

   Полагаем, что предотвращению или снижению числа диагностических ошибок в гериатрии могут способствовать следующие подходы. При собирании анамнеза необходимо установление с больными доброжелательных отношений. Диалог с больным – это то поисковое поле врача, на котором он нащупывает опорные точки для построения верной диагностической концепции и лечебной тактики. Расспрос, помимо того, что он позволяет ориентироваться в характере настоящего заболевания больного, дает в руки врача ряд других неоспоримых преимуществ. С его помощью мы познаем индивидуальные особенности больного, складывавшиеся в процессе всей предшествующей его жизни, узнаем ряд как благоприятных, так и, что особенно важно, отрицательных влияний бытового, производственного и иного порядка, имевшихся в прошлом. С помощью расспроса выясняются, правда, далеко не в полной мере, некоторые наследственные особенности больного.    Поэтому-то хорошо собранный анамнез играет немаловажную роль в выяснении этиологии и патогенеза заболевания. Становится необходимо привязать историю заболевания пожилого человека к истории его жизни, и тогда возможно получить желаемый результат. Анамнестические сведения в гериатрии должны собираться не только при первом общении с больным, необходимо неоднократное возвращение к уточнению характера и спектра жалоб и деталей анамнеза при повторных осмотрах больного.

   При этом необходимы тщательное наблюдение и анализ малейших изменений в течении заболевания, так как появление или рецидив каждого нового симптома или синдрома (например, желтухи), даже если он представляется логическим следствием развития установленного заболевания, может повлечь за собой переосмысление диагностической концепции, а нередко и повторение уже проведенного обследования.

   Следует также взять за правило обязательность подробного анализа всей относящейс я к больному медицинской документации (выписок из историй болезни, амбулаторной карты и т. п.). Часто некоторые аспекты анамнеза могут быть уточнены лишь с помощью бесед с близкими больного. Необходимо тщательнейшим образом изучать обстоятельства его жизни, так как обилие жалоб может быть обусловлено психологическим одиночеством, чувством незаслуженной обиды, желанием привлечь к себе внимание. В то же время отсутствие жалоб и отрицание болезни далеко не всегда указывает на действительное улучшение состояния и является своеобразным проявлением самоутверждения личности.