Старение. Профессиональный врачебный подход

   В формировании общей клинической картины при сочетанной патологии большое значение придается хронологической последовательности присоединения болезней друг к другу. Вернемся снова к уже приводившемуся примеру сочетания атеросклероза и ХОБЛ. По мнению одних клиницистов, выраженный атеросклероз у больных ХОБЛ развивается весьма часто, по мнению других – атеросклероз при ХОБЛ развивается редко и бывает слабо выраженным. Кто же прав? Чтобы ответить на этот вопрос, надо проанализировать ситуацию с позиций хронологической последовательности присоединения болезней друг к другу. Если вначале возникла ХОБЛ, да еще у больного в молодом возрасте, то вероятность развития выраженного атеросклероза в данной ситуации весьма мала. Напротив, если вначале возникает атеросклероз, например, в форме ИБС с застойной сердечной недостаточностью в малом круге, то вероятность развития ХОБЛ в данном случае резко возрастает. Отметим, что формирование клинической картины даже при монопатологии нередко также находится в зависимости от хронологической последовательности возникновения тех или иных симптомов. Например, комбинация митрального и аортального пороков сердца ревматической этиологии осложняется мерцательной аритмией обычно тогда, когда к сформировавшемуся вначале митральному пороку, весьма склонному к развитию фибрилляции предсердий, в последующем присоединяется аортальный порок.

   Для обратной последовательности развития. т. е. для аортально-митрального порока, фибрилляция предсердий нехарактерна. Если же ревматизм изначально приводит к поражению нервной системы в виде ревматической хореи, то пороки сердца обычно у таких больных не формируются. Таким образом, в одних случаях можно говорить о дискриминирующем эффекте одного заболевания в отношении развития другого заболевания и, напротив, промоторном (promotion) эффекте в отношении какого-нибудь другого заболевания. В последние годы в проблеме диагностики заболеваний возникло много новых веяний и перемен, однако по-прежнему незыблемым остается принцип, в соответствии с которым ведущее место отводится клиническому обследованию, основанному прежде всего на классических методах (расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация).

   В течение многих веков, начиная с Гиппократа и продолжаясь в работах У. Ослера, М.Я. Мудрова и наших современников, показано, что диагностическая концепция зарождается и окончательно выкристаллизовывается у постели больного и у секционного стола, а не в ти ши кабинета. При этом современные положения о чувствительности, специфичности и информативности касаются всех методов исследования – как клинических, так и параклинических. Действительно, абсолютное большинство выявляемых патологических признаков могут быть общими для многих заболеваний, а последние, к тому же, могут еще и сочетаться друг с другом. Симптомы, патогномоничные для какой-либо определенной болезни, довольно редки. Не случайно возник диагностический афоризм, в соответствии с которым «симптомы не подсчитываются, а взвешиваются». Однако в последнее время стали создаваться диагностические конструкции, при которых симптомы и подсчитываются, и взвешиваются.

   Речь идет о «критериальных диагнозах». Некоторые критериальные диагнозы, например пересмотренные критерии Американской ревматологической ассоциации для диагностики системной красной волчанки, имеют и чувствительность и специфичность, достигающие 96 %, т. е весьма высокие показатели. Предложены также и кри терии для прогнозирования исхода заболевания (например, шкала Чайлд-Пью при циррозах печени); в Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии применяется Марковское моделирование для прогнозирования ожидаемых финансовых расходов для лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки при различных ее вариантах и исходах. Марковская модель дерева решений более всего подходит для обоснования выбора тех или иных медицинских вмешательств. Анализ решений состоит в разбиении на отдельные блоки сложных процессов, для того чтобы каждый блок можно было подвергнуть детальному анализу.