Старение. Профессиональный врачебный подход

   ● дебют заболевания под маской ранее существовавшей болезни;

  ● манифестация болезни на фоне ухудшения сопутствующего заболевания;

   ● ухудшение течения болезни в связи с возникшими осложнениями сопутствующего заболевания;

   ● заболевание как фактор риска развития последующих болезней;

   ● единый патогенетический механизм формирования заболеваний;

   ● невозможность адекватного лечения заболевания в условиях полиморбидности;

   ● ухудшение катамнеза при сочетании двух или нескольких заболеваний;

   ● монопатологическая полиорганная патология как причина развития новых болезней (например, хеликобактериоз в сочетании с бронхиальной астмой, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и синуситом).

   Взаимовлияние болезней может протекать по-разному, причем всегда ли мы точно разделяем взаимное влияние болезней друг на друга и/или на организм? Нейтральные взаим оотношения между болезнями характерны для так называемых соседствующих, а иногда сопутствующих заболеваний. Но чисто нейтральных взаимоотношений между болезнями практически не встречается, как и идеальных взаимоотношений. Как отмечал Н.В. Эльштейн (1997), интернисты более или менее знакомы с влиянием одной болезни на другую в относительно «стандартных» комбинациях – сахарный диабет и коронарная болезнь сердца, бронхиальная астма и хронический гайморит.

   Между тем при полиморбидности возможны любые сочетания болезней. Число этих сочетаний достаточно велико и может быть рассчитано математически (методом комбинаторного анализа). Следует также учесть, что врачи далеко не всегда настроены на целенаправленное выявление сопутствующих и других параллельно протекающих заболеваний. Целенаправленное же обследование приводит к повышению выявляемости сопутствующих заболеваний в 2–3 раза. Кроме того, из клинического опыта известно, что при одновременном течении хронического обст руктивного заболевания легких и ишемической болезни сердца наблюдается так называемый синдром взаимного отягощения, который, по нашему мнению, более корректно именовать не синдромом, а феноменом или эффектом взаимного отягощения.

   Синдром взаимного отягощения возникает при сочетании двух или более патологических состояний, когда проявление одного заболевания усиливает проявление второго. Классическим примером может служить внебольничная пневмония – одно из наиболее распространенных острых воспалительных заболеваний-осложнений органов дыхания. Важным фактором риска развития пневмонии является пожилой и старческий возраст. Согласно эпидемиологическим исследованиям, у пожилых людей заболеваемость пневмонией в 2 раза выше, чем среди других возрастных групп. При этом летальность от пневмонии среди больных старше 60 лет в 10 раз выше, чем в популяции в целом, и занимает 4-е место среди других причин смерти.

   Типичная (классическая) симптоматика, вклю чающая лихорадку, кашель, одышку и боль в грудной клетке, выявляется лишь у 35 % пожилых больных. У остальных 75 % пневмония протекает атипично и характеризуется скудной клинической симптоматикой, отсутствием острого начала, нечеткими физикальными данными. Часто на первый план выходит клиническая картина обострения или декомпенсации фоновых или сопутствующих заболеваний. Формируется синдром взаимного отягощения, что создает объективные трудности для проведения успешной терапии. Иногда синдром взаимного отягощения достигает критических значений. Примером этому может служить так называемый «смертельный квартет», представляющий собой сочетание абдоминального ожирения («пивной живот»), артериальной гипертензии, изменения липидного спектра крови (избыток «плохого» холестерина) и инсулинорезистентности (снижение чувствительности клеток к инсулину и нарушение усвоения ими глюкозы – основной механизм сахарного диабета 2-го типа). В качестве другого примера синдрома взаимного отягощения можно п ривести синдром «взаимного обкрадывания» в его различных вариантах (моносистемное, или внутриорганное, например, межкоронарное обкрадывание и межсистемное или межорганное обкрадывание, в частности, у больных с сочетанной патологией коронарного и церебрального кровообращения).

   В противоположность этому существуют синдромы взаимного нивелирования патологических проявлений. К примеру, остеопороз позвоночника нивелируется остеохондрозом с образованием «соляного столба», что препятствует развитию патологических переломов. Еще одним примером может служить ситуация, когда синдром Марфана с возрастом как бы вытесняется распространенным атеросклерозом. Патологическая нормализация АД используется самим организмом и наступает после носовых кровотечений.