Старение. Профессиональный врачебный подход

   Если полиморбидность рассматривать с позиции теории множества, то наличие двух болезней – это уже множество. Количественная сторона полиморбидности может быть оценена математически c помощью индекса полиморбидности Лазебника (общее число болезней/один пациент в данной возрастной когорте); данный показатель характеризует среднее число болезней, приходящихся на одного больного в той или иной возрастной когорте исследуемых, и позволяет судить о степени обремененности болезнями или о степени отягощенности коморбидного статуса.

   Кроме этого, количественная оценка полиморбидности возможна с помощью комбинаторного анализа. Комбинаторика, как известно, является одним из разделов математики, в котором изучаются вопросы, связанные с ра змещением и взаимным расположением частей конечного множества объектов произвольной природы. Следует, однако, иметь в виду, что теоретически рассчитанное число различных сочетаний может оказаться большим, чем реальное число сочетаний, так как в действительности сочетание некоторых болезней исключено, например, из-за их взаимного антагонизма. Указанные ограничения комбинаторного анализа вынуждают искать новые, более адекватные методы качественной оценки полиморбидности, обладающие большей мощностью, т. е. более высокой чувствительностью и специфичностью.

   В этом плане наше внимание привлекла разработанная известным отечественным, ныне покойным, патологом академиком Д.С. Саркисовым концепция, зарегистрированная в качестве закона «О рекомбинационных преобразованиях в живых системах, ведущих к качественным изменениям этих систем». Поскольку данное открытие пока известно сравнительно узкому кругу врачей, остановимся на этом подробнее. Прежде всего поясним, что такое «ре комбинационные преобразования».

   Данный термин означает расположение составных частей какой-либо системы в новом порядке, приводящем к качественному изменению данной системы. Еще К. Бернар писал: «Организация есть результат смеси сложных веществ, реагирующих друг на друга. По нашему мнению, свойства, присущие живой материи, зависят от группировки этих веществ, группировки особенной и весьма сложной, но, тем не менее, подчиненной общим химическим законам группировки материи». В основе рекомбинационных преобразований лежат известные из химии явления изомерии или конформации. Как указывает далее Д.С. Саркисов, наиболее впечатляющие примеры явлений изомерии и конформации можно почерпнуть из генетики и биохимии. Так, имеющиеся в настоящее время данные свидетельствуют о том, что все бесконечное многообразие признаков различных представителей мировой флоры и фауны определяется вариантами сочетаний всего 4 «букв-символов», точнее, четырех аминокислот (аденин, гуанин, цитоз ин и тимин).

   В ходе эволюции генома возникла сложная система сочетаний, позволяющая четырьмя «буквами» записывать не 4 качества, а бесконечное число качеств. Изменения пространственного расположения структур, сопровождающиеся функциональными нарушениями, могут наблюдаться не только на молекулярном («молекулярные» болезни), но и на тканевом уровне («соматические», нервные и психические болезни). Последнее, в частности, подтверждается данными, полученными при стереологическом изучении конструкции нервной ткани. Принципиальное значение дальнейших исследований, проводимых в рамках закона рекомбинантных преобразований, Д.С. Саркисов видит прежде всего в изучении проблемы структурных основ адаптации и компенсации нарушенных функций. По нашему мнению, закон рекомбинантных преобразований может с успехом применяться и при изучении различных проблем полиморбидности, в частности при изучении характера взаимоотношений болезней при их одновременном течении, что, в свою очередь , позволит вплотную подойти к разработке основ дифференциальной диагностики множественных заболеваний.

   Какие же отношения могут возникать между болезнями при их сосуществовании и как это сказывается на индивидуальной и «суммарной», точнее, общей клинической картине? Сразу скажем, что это зависит от ряда условий, в частности от возраста больных (см. главу «Полиморбидность и возраст»), от реактивности организма, от характера самих болезней и клинического варианта их течения («маски» болезней), от характера проводимой терапии (лекарственный патоморфоз, нежелательные последствия терапии), от локализации патологического процесса, от фактора времени и т. д.

   Проанализируем значение последнего, т. е. временного фактора. Хотя полиморбидность и подразумевает одновременное (синхронное, симультанное и др.) наличие нескольких болезней в одном организме, давность и последовательность присоединения отдельных болезней в сообщество могут разниться. Заболевани е, положившее начало будущей ассоциации болезней, может на правах родоначальника/или по праву «первородства» в одних случаях препятствовать присоединению другого заболевания, и тогда говорят об антагонистических отношениях между этими болезнями. Антагонизм между заболеваниями может быть как обоюдным, так и односторонним.