Старение. Профессиональный врачебный подход

   При использовании бензодиазепиновых производных (диазепама, нитразепама) возможно развитие «лобного» синдрома, сонливости и спутанности. Для интоксикаций, обусловленных седативными препаратами, довольно характерно возникновение мозжечковых расстройств. Кортикостероиды также могут вызывать нарушения высших мозговых функций, однако это отмечается редко. Гораздо чаще на фоне их приема развиваются психозы. Возможно возникновение преходящих мнестических расстройств у больных рассеянным склерозом после пульстерапии метипреднизолоном. Механизм неблагоприятного действия кортикостероидов на память, возможно, обусловлен их влиянием на структуры гиппокампа.

   Среди причин ятрогенной деменции (и акинетического мутизма) следует упомянуть ангифунгальный препарат амфотерицин В, который может приводить к возникновению тяжелой лейкоэнцефалопатии. Когнитивные нарушения и лейкоэнцефалопатия также могут возникать у больных, получающих метотрексат, цисплатин, цитозин арабинозид и другие противоопухолевые препараты. Деменция у этой категории больных, как правило, носит субкортикальный характер, а в неврологическом статусе часто выявляются нарушения ходьбы и тазовые расстройства.

   Состояние больных может осложниться возникновением эпилептических припадков. В большинстве случаев отмечается прогрессирующее нарастание когнитивных расстройств, хотя иногда может наступить спонтанное улучшение состояния. Особого упоминания заслуживает метотрексат, на фоне назначения которого может развиться тяжелая некротизирующая лейкоэнцефалопатия. Ятрогенной причиной когнитивных нарушений может явиться и лучевая терапия, проводимая по поводу злокачественных новообразований. Среди церебральных осложнений лучевой терапии выделяют острую энцефалопатию, ранние отсроченные и поздние отсроченные формы. Поздние осложнения лучевой терапии, среди которых фигурирует и деменция, могут возникнуть через значительный период времени (до 20 лет). Когнитивные расстройства, по данным нейропсихологического тестирования, выявляются у 20–80 % больных, подвергшихся ранее лучевой терапии (от 2 до 20 лет). Среди отсроченных форм чаще встречается не локальный некроз, а диффузные энцефалопатии.

   Одной из наиболее частых форм является отсроченная лейкоэнцефалопатия. Это состояние развивается примерно у 2 % больных, обычно в течение первых 4 лет после облучения. Для него довольно характерно наличие когнитивных расстройств различной степени тяжести, включая деменцию. У больных наиболее часто выявляются нарушения памяти, внимания, исполнительных функций. В неврологическом статусе, помимо когнит ивных нарушений, отмечаются эмоционально-личностные расстройства, атаксия, паркинсонизм (не чувствительный к препаратам леводопы), эпилептические припадки, тремороподобный гиперкинез в верхних конечностях и языке и недержание мочи. На компьютерных томограммах выявляется расширение желудочковой системы и борозд полушарий головного мозга, а также перивентрикулярный лейкоареоз. По данным МРТ, помимо внутренней и наружной церебральной атрофии, выявляются выраженные изменения белого вещества полушарий головного мозга в виде диффузных зон повышенной интенсивности сигнала в Т2-режиме. Это состояние характеризуется медленным нарастанием когнитивных расстройств, хотя в ряде случаев может отмечаться стабилизация когнитивного дефекта.

   В основе когнитивных нарушений, как считается, лежит феномен корково-субкортикального разобщения. Эффективного лечения этого состояния нет. Одна ко имеются сообщения, свидетельствующие об эффективности вентрикуло-перитонеального шунтирования у пациентов с умеренной гидроцефалией и повышенным внутричерепным давлением. Среди факторов, влияющих на возникновение когнитивных нарушений, наибольшее значение имеют лучевая нагрузка, проведение сопутствующей химиотерапии (особенно с использованием метотрексата) и пожилой возраст больных. По данным патоморфо-логического исследования выявляется диффузный спонгиоз белого вещества, множественные мелкие очаги некроза и демиелинизации, значительное уменьшение количества олигодендроцитов.

   Возникновение когнитивных расстройств при поздних осложнениях лучевой терапии связывают с повреждением церебральных сосудов (эндотелий характеризуется повышенной чувствительностью к повреждающему действию радиационного излучения) и возникновением ишемии, в том числе структур гигаюкампа. При этом повреждение крупных сосудов может приводить к возникновению острых нарушений мозгового кровооб ращения. В этих случаях деменция носит постинсультный характер. Кроме того, в основе когнитивных расстройств могут лежать аутоиммунные механизмы или поражение глии с развитием демиелинизации.