Старение. Профессиональный врачебный подход

   1. Передозировка препаратов – это надо ставить на первое место, независимо от чего лечился больной. Здесь и рак, и инфаркт уходят на второй план.

   2. Неправильное назначение лекарственного средства.

   3. Непрофессиональное выполнение диагностических или лечебных процедур. К сожалению, эти позиции трудно доказуемы, здесь патологоанатому нельзя брать только на себя всю инициативу, а обязательно следует опираться на коллективную оценку специалистов. Заключение надо делать на основе заседаний комиссий по изучению летальных исходов, клинико-экспертных комиссий, клинико-анатомических конференций, где этот вопрос решается коллегиально.

   4. Смерть при профилактических мероприятиях (например, в связи с вакцинацией).

   5. Смерть от наркоза – это тоже трудно диагностируемо.

   6. Анафилактический шок.

   В остальных случаях ятрогении указываются в рубрике осложнений или сопутствующих заболеваний. При этом их тоже нельзя упускать из виду. Выявление ятрогений, правильная оценка их роли в танатогенезе и определение их места в диагнозе имеют большое значение в выполнении патологоанатомами одной из существенных функций патологоанатомической службы – контроля над качеством лечебно-диагностического процесса – задачи, возложенной на них органами здравоохранения.

   Несколько слов о гипертонической болезни. Ее место в диагнозе обычно в рубрике фоновых заболеваний. Она отягощает течение других состояний, но бывают две ситуации, когда ее надо ставить на первое место в качестве основного заболевания. Первая – когда гипертоническая болезнь протекает с преимущественным поражением почек и сопровождается почечной недостаточностью (руб рика I12.0).

   Такие состояния редки, мы их обычно упускаем из виду, потому что в цивилизованном обществе «довести» больного до почечной недостаточности, до сморщенной почки – нонсенс, хотя где-то такие ситуации встречаются, а рубрика имеет право на существование. Вторая ситуация – гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца и развитием сердечной недостаточности (рубрика I11.0). Данная рубрика нуждается в комментариях. Она незаслуженно игнорируется и клиницистами, и патологоанатомами, потому что в этой ситуации и те и другие ставят, как правило, диагноз ишемической болезни сердца, идя по пути шаблонного, стандартного мышления. Хотя это не всегда правильно, например, при гипертоническом кризе, когда нагрузки на сердце огромные, могут развиться острый отек легких, сердечная недостаточность. В этой ситуации главную роль играет гипертоническая болезнь. Такая патология недооценивается, и подобные состояния в статистике регистрируются очень редко, хотя в действительности они наблюдаются часто.

   О цереброваскулярных болезнях можно сказать, что в МКБ-10 их спектр расширен за счет детализации анатомической локализации кровоизлияний, чего не было в предыдущих классификациях инфарктов мозга, а также за счет указаний об отдаленных (спустя год и более) последствиях перенесенных острых расстройств мозгового кровообращения. Эти нововведения значительно расширили возможности кодирования причин смерти и заболеваний. Ориентирование на требования МКБ-10 к формулировке диагноза чрезвычайно важно для унификации заключений. Однако, хотя МКБ-10 – документ авторитетнейший, он требует своего дальнейшего развития. Он создает как новые возможности, так и новые трудности. Это, в частности, можно усмотреть в разделах, посвященных сепсису (где не нашлось места септикопиемии), туберкулезу (нашли отражение не все формы). МКБ будет и дальше совершенствоваться и пересматриваться под эгидой ВОЗ.

   Диагноз отражает суть пато логического состояния, болезни, он приобретает все более важную роль в оценке заболевания как с юридических позиций, так и с позиций страховой медицины. В юридическом отношении от диагноза (от того, как он сформулирован) нередко зависит судьба больного или родственников умершего.

   «Установки» страховой медицины, к сожалению, вынуждают нас иногда отходить и от нозологического, и от этиологического принципов мышления. Подобная тенденция, когда экономические принципы начинают довлеть над принципами логического, нозологического и клинико-морфологического (наиболее объективного!) мышления, весьма опасна. Особенно вреден уход в синдромологию для начинающих врачей, которые могут утратить грань между нозологией и осложнением, довольствуясь таким, с позволения сказать, «диагнозом», где в качестве основного заболевания фигурирует, например, пневмония, большинство анемий или перитонит, хотя для любого этиологически мыслящего врача это воспринимается как чистейшей воды абсурд. Так недалеко и до полной утраты клинического мышления.