Старение. Профессиональный врачебный подход

   Нередко это мнение впервые складывается у больного после посещения врача, некомпетентного в вопросах гериатрии. Представление о старости как о болезни в настоящее время признано ложным. Пожилой или старый человек, предъявляющий жалобы, – это больной человек, у которого надо выявить заболевания, обусловливающие эти жалобы и соответствующие симптомы, и которому необходимо проводить адекватное лечение. Результатом этого, как правило, является самолечение и часто прогрессирование заболевания.

   Чтобы выявить потребность лиц пожилого и старческого возраста в медицинской помощи, необходимо прежде всего определить состояние их здоровья. До тех пор, пока все старые люди будут рассматриваться как больные, немощные инвалиды, рациональное планирование и организация медицинской гериатрической помощи невозможно. Второе положение предусматривает необходимость учитывать особенности развития и течения заболеваний у пожилых и старых людей, обусловленные новыми качествами стареющего организма, что весьма важно для правильной постановки диагноза, рациональной терапии и профилактики болезней у них.

   Прогрессирующее с возрастом (после 30–35 лет) снижение процессов метаболизма служит основой постепенного развития атрофичес ких процессов в паренхиме органов, дегенеративных изменений в брадитрофных тканях. Эти процессы доминируют в артериях организма и тканях опорно-двигательной системы. В результате сдвигов, наступающих в стареющем организме, изменяются его реакции на факторы внутренней среды, на внешние воздействия, значительно модифицируются компенсаторно-приспособительные механизмы. Процесс старения сопровождается появлением новых качеств, направленных на сохранение компенсаторных механизмов, однако они лишь в неполной мере поддерживают процессы адаптации.

   Пожилые и старые люди могут страдать болезнями, которые возникли у них еще в молодом или зрелом возрасте. Это некоторые воспалительные, обменные процессы и стойкие расстройства функции какого-либо органа с многолетним хроническим течением. Как и у молодых людей, у них развиваются острые, в том числе инфекционные, заболевания, а возрастные особенности организма обусловливают значительные отклонения в течении этих болезней. Наибол ее характерны атипичность, ареактивность, сглаженность клинических проявлений.

   Кроме всего прочего, инволюционные изменения сердечно-сосудистой, ноцицептивной и других систем, взаимовлияние и искажение типичных клинических проявлений заболевания в условиях полиморбидности приводят к «ретушированию» клинической картины заболевания.

   Ятрогении как причина полиморбидности

   Ятрогении (как и эгротогении) – суть болезни рукотворные: в первом случае это обычно невольное дело рук врача, во втором – вольное или невольное дело рук больного (так называемые утопатогении, членовредительство).

 Первый конгресс Междуна родного общества по предупреждению ятрогенных осложнений (Эльсинор, Дания, 1990 год)

   Кодирование причин смерти после внедрения в практику МКБ-10 возложено на патологоанатома (раньше причины смерти кодировали только медицинские статистики). Следует отметить, что в МКБ-10 ятрогенная патология представлена гораздо шире, чем в МКБ предыдущего, 9-го пересмотра. Но в то же время в МКБ-10 не выделен в самостоятельную группу отдельный класс ятрогений. Ятрогенные осложнения шифруются кодами класса XIX, который формулируется так: травмы, отравления и некоторые другие последствия внешних причин.

   Фраза «некоторые другие последствия внешних причин» содержит в себе и ятрогении. Видимо, в следующем пересмотре МКБ будет выделен отдельный класс ятрогений, что актуально и давно назрело. Как отмечал О.Д. Мишнев, по данным отечественной статистики число ятрогенных заболеваний в нашей стране с каждым годом неуклонно снижается. Однако это вовсе не свидетельству ет о том, что в России в этом отношении все благополучно. Напротив, это говорит лишь о том, что здесь на результаты статистики оказывает влияние так называемый «административный ресурс», который воздействует на оценку объективных показателей. Это общая тенденция, характерная в большей или меньшей степени для всех регионов страны.

   Когда-то ятрогении составляли в наших отчетах в среднем 3 %, потом 2 %, а сейчас менее 1 %. (Кстати, за рубежом процент ятрогений намного больше – 10 % и выше, так как там критерии оценки ятрогений не совпадают с отечественными критериями.) Низкие цифры ятрогений в отечественной статистике отнюдь не свидетельствуют о том, что таких осложнений стало меньше!

   Снижение этих цифр говорит только о том, что патологоанатомы не всегда соблюдают критерии оценки ятрогений и в какой-то мере идут на поводу у администрации, т. е. они далеко не свободны от административного давления со стороны руководства больниц. Кроме того, до си х пор не урегулирован вопрос, какое место в диагнозе должны занимать ятрогении.

   В МКБ-10 четко определены ситуации, когда ятрогении должны обязательно ставиться на первое место: