Старение. Профессиональный врачебный подход

   Любой лекарственный препарат, который воздействует на общий гомеостаз (например, диуретики) или на функционирование нейронов (например, седативные средства), должен рассматриваться как возможная причина когнитивных расстройств. Однако для ятрогений более характерно возникновение острых эпизодов спутанности, чем деменции. Подтверждением того, что именно данный лекарственный препарат послужил причиной развития когнитивных расстройств , является уменьшение их выраженности после отмены этого лекарственного препарата. Каких-либо типичных клинических проявлений ятрогенной деменции нет, однако у этой категории больных нередко отмечаются эпизоды делирия (на фоне назначения препаратов лития, холинолитиков). Клинические особенности деменции, возникшей на фоне терапии холинолитиками, могут напоминать проявления болезни Альцгеймера.

   В литературе подчеркивается ошибочность сложившегося в последнее время мнения, что неблагоприятное влияние на когнитивную сферу современных противоэпилептических препаратов либо минимально, либо на фоне их назначения отмечается улучшение когнитивных функций. Однако возможно возникновение когнитивных расстройств на фоне приема топирамата, карбамазепина и ламотриджина, вальпроатов. Топирамат в особой степени неблагоприятно влияет на речевые функции, счет, кратковременную память, причем на фоне отмены препарата отмечается улучшение в когнитивной сфере.

   Ког нитивные расстройства могуг возникнуть при длительной терапии фенитоином, назначенным даже в терапевтических дозах, в том числе если этот препарат назначается не только для лечения эпилепсии, но и для терапии кардиальной аритмии. После прекращения приема фенитоина в когнитивной сфере отмечается медленное улучшение. Препараты вальпроевой кислоты могуг вызывать возникновение деменции и развитие церебральной атрофии (скорее – псевдоатрофии). Любопытно заметить, что после их отмены может наступить улучшение не только в когнитивной сфере, но и уменьшиться выраженность церебральной атрофии. Механизм возникновения когнитивных расстройств при использовании вальпроатов может быть обусловлен их непосредственным токсическим влиянием на головной мозг либо носить опосредованный характер – вследствие повышения уровня мочевины в крови (вальпроат-обусловленная гипераммониемия).

   У некоторых больных побочные эффекты, связанные с препаратами лития (когнитивные расстройства, миоклони и, мутизм, положительные аксиальные рефлексы, периодические комплексы острых волн на ЭЭГ), могут напоминать проявления болезни Крейтцфельдта – Якоба. Хотя в большинстве случаев после отмены препарата эти нарушения регрессируют, в ряде случаев они могут носить постоянный характер. Обратимые изменения, напоминающие болезнь Крейтцфельдта – Якоба, могут возникать в гастроэнтерологической практике при длительном использовании препаратов, содержащих висмут. Аналогичные осложнения отмечаются при использовании косметических кремов, содержащих висмут. Деменция может возникать при длительной терапии нейролептиками: по данным методов нейровизуализации при этом отмечается развитие церебральной атрофии. Прямой связи между дозой препарата и побочными эффектами нет, однако вполне понятно, что большая доза препарата вызывает более значительные нарушения по сравнению с меньшей дозой. Ошибочная диагностика деменции при использовании нейролептиков выше в тех случаях, когда нейролептик используется в тече ние продолжительного периода времени, а экстрапирамидные побочные явления отсутствуют.

   Важно заметить, что назначение нейролептиков для купирования психотических расстройств у больных с деменцией первично-дегенеративного генеза может приводить к быстрому нарастанию когнитивного дефекта. В особой мере это касается деменции с тельцами Леви, однако может отмечаться и при других причинах деменции. Среди механизмов, лежащих в основе когнитивных нарушений на фоне терапии нейролептиками, следует упомянуть холинолитические свойства этой группы препаратов, их влияние на другие нейротрансмиттерные системы, изменения хвостатого ядра, а также усиление формирования характерных для болезни Альцгеймера нейрофибриллярных клубочков.

   Возникновение когнитивных нарушений на фоне приема ангидепрессантов в основном обусловлено их холинолитическими свойствами. У пожилых эти расстройства могут возникать даже при использовании «нормальных» доз трициклических ангидепр ессантов. Следует заметить, что клиническая картина при длительной терапии этими препаратами может быть практически идентичной клинической картине болезни Альцгеймера. У лиц пожилого возраста изменения в когнитивной сфере, напоминающие проявления деменции, могут сохраняться на протяжении 2–3 месяцев после отмены нейролептика или антидепрессанта.