Старение. Профессиональный врачебный подход

   У пожилого больного с множественной патологией оба диагностических метода нередко оказываются несостоятельными. В последние годы более рациональным и надежным многими клиницистами признается синдромный метод, однако у лиц старших возрастных групп синдромы не столь значительно отличаются друг от друга, а количество их довольно велико. Это затрудняет диагностику синдромов и расширяет круг диагностического поиска конкретных нозологических форм. При полиморбидности синдромы, будучи сочетанием симптомов, отнюдь не всегда объединенных единством патогенеза (поликаузальная моносимптоматика), далеко не исчерпывают сущность заболевания, представляя только наиболее рельефную его симптоматику. Симптомы являются необходимыми опорными вехами на пути мыслительного процесса врача, приводящего его к заключительному этапу – формулированию диагноза болезни.

   Симптомы разделяются на субъективные и объективные. Субъективные симптомы – это признаки заболевания, о которых врач узнает из расспроса больного. Объективные симптомы обнаруживаются в результате применения так называемых объективных методов исследования – как физических (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация), так и многочисленных инструментальных и лабораторных. На субъективные симптомы при полиморбидности опираться чрезвычайно сложно, так как они представляют собой преимущественно ощущения больных, которые они испытывают не только в результате развившейся болезни, но возрастной инволюции: слабость, общая разбитость, боль в различных областях тела разнообразного характера и интенсивности, сердцебиение, одышка, нарушение аппетита, естественных отправлений.

   Различные функциональные и структурные изменения, обусловленные не только болезнью, но возрастной инволюцией, приводят к раздражению огромного числа нервных окончаний, заложенных в организме человека и сигнализирующих о «неблагополучии» в головной мозг.

   Если ощущения больного формирую тся под воздействием нескольких болезней, протекающих одновременно, то почти всегда они теряют свою патогномоничную сущность. Хотя даже в этом случае не следует противопоставлять субъективные симптомы как менее достоверные объективным как достоверным, поскольку последние выявляет сам врач. Нельзя попутно не заметить, что и при объективном исследовании иногда вследствие несовершенства существующих методов исследования, или неотчетливой выраженности признаков болезни, или, наконец, вследствие недостаточного мастерства врача полученные при объективном исследовании симптомы могут оказаться недостаточно достоверными и в этом отношении в некоторых случаях уступают так называемым субъективным признакам, полученным при тщательном расспросе больного. К тому же одни и те же синдромы нередко могут встретиться при различных болезнях, как, например, синдром портальной гипертензии, наблюдающийся не только при циррозах печени, но и при ряде других заболеваний (опухоли в брюшной полости, тромбозы в си стеме воротной вены и т. д.).

   К методам диагностики относят метод обоснования диагноза и метод дифференциального диагноза. Метод обоснования диагноза (диагноз по аналогии, иногда по интуиции с учетом субклинических признаков) – это последовательное сопоставление симптомов у данного больного с признаками известных врачу заболеваний. Однако в пожилом и старческом возрасте нередко отмечается совпадение нескольких симптомов разных болезней, диагноз становится маловероятным; если совпадает еще большее количество симптомов – диагноз становится чрезвычайно затруднительным.

   Метод дифференциального диагноза – это распознавание болезней посредством исключения тех процессов и болезней, для которых нехарактерны признаки, обнаруженные у данного больного. При наличии у одного пациента множества патологических процессов, протекающих одновременно, последовательное исключение вероятных болезней не уменьшает их взаимодействия и не позволяет выбрать наиболее ве роятное. Для достоверной диагностики необходимо использование обоих методов, но наиболее рациональна такая методика, когда распознавание болезни начинается и до последних этапов продолжается преимущественно на основе дифференциальной диагностики; когда не удается разграничить 2–3 и более нозологических единицы, можно попробовать применить метод обоснования диагноза. Диагностирование и анализ сочетанной патологии при полиморбидности требуют от врача-гериатра обширных знаний не только возрастных изменений органов и систем, но и симптоматики некоторых заболеваний нервной системы, опорно-двигательного аппарата, мочеполовой сферы, особенностей течения хирургических заболеваний, онкологической настороженности и др.

   Количественная и качественная оценка полиморбидности

   В одну телегу впрячь не можно коня и трепетную лань.

 Александр Сергеевич Пушкин

   Можно иметь одно (острое) заболевание и быть больным, а можно иметь 3–4 заболевания (хронических) и быть практически здоровым.

 (Из врачебной практики)