Старение. Профессиональный врачебный подход

   Он утверждал, что болезни органов – это, по существу, органные проявления заболеваний, ведущих к нарушению общих нейрорегуляторных механизмов. Поэтому И.В. Давыд овский применил термин «вторая болезнь» к ряду заболеваний, проявляющихся преимущественно органными поражениями, например к язве желудка, которую он расценил как вторую болезнь, возникшую вслед за нарушением нервной регуляции. Он писал: «первую болезнь мы всегда ищем – за пределами желудка, например в полости черепа, в так называемых вегетативных центрах». Актуальность такой постановки вопроса сохранилась до настоящего времени. Однако при подобной интерпретации самого термина речь идет скорее не о «первой» и «второй» болезнях, а о двух «сортах» одной и той же болезни, например, в случае язвенной болезни – о скрытых где-то «в глубине» пока еще не выявленных структурных изменениях, обозначенных И.П. Павловым как первичные «места полома», и о «внешних», являющихся следствием первых, органных симптомов, создающих хорошо знакомую клинико-анатомическую картину нозологической единицы, в данном случае язвенной болезни. Ее основой могут быть, как это теперь хорошо известно, и гормональные сдвиг и, обусловленные развитием некоторых опухолей APUD-системы, при которых язвенная болезнь имеет своего известного предшественника и, безусловно, должна быть включена в группу вторых болезней.

   Вообще коротко изложенные выше мысли И.В. Давыдовского в практической деятельности патологоанатома не всегда могут быть реализованы в связи с еще недостаточным развитием теоретической медицины, почему в понятие «вторая болезнь» должны включаться нозологические единицы или синдромы, стоящие в прямой или косвенной связи с предшествующей нозологической единицей. Понятие «второй болезни» как раз привлекает внимание тем, что в нем отделено закономерное перерастание одной болезни в другую от случайного сцепления их во времени. Участниками обсуждения в данном понятии отмечалось как ценное то, что здесь имеется совершенно четкий критерий – «отрыв» нового процесса от исходного заболевания.

   Раз речь идет об отрыве, значит, предполагается первоначальная связь. Это н ашло отражение в кратком определении Г.Г. Автандилова, который характеризует «вторые болезни» как «развивающиеся на почве остаточных явлений или после лечения основного заболевания, а также вследствие ятрогенных заболеваний».

   Таким образом, представляется более точным не включать в понятие «второй болезни» заболевания, патогенетически не связанные с предшествовавшими во времени у данного пациента нозологическими формами. Требует дополнительного анализа отношение понятия «второй болезни» к понятию патоморфоза, т. е. изменчивости нозологических форм. На данный момент это соотношение не вполне прояснено. Если принимать во внимание, что «вторые болезни» возникают в результате изменчивости патологии, то кажется, что их надо относить к патоморфозам. Но патоморфоз есть такое изменение клинической и морфологической картины исходной нозологической формы, при котором она не перестает быть той же самой единицей. Например, патоморфоз туберкулеза характеризуется резким снижени ем частоты прогрессирующих форм заболевания – первичного туберкулеза, гематогенного туберкулеза, казеозной пневмонии.

   Происходит уменьшение объема специфических экссудативных изменений и всех видов генерализации, усиление неспецифического компонента туберкулезного воспаления с отчетливым преобладанием фибропластических реакций, но все же это заболевание остается туберкулезом. Собственно же «вторая болезнь» – это возникновение новой нозологической единицы. Вторая нозологическая единица, в сущности, иная, нежели исходная нозологическая единица, например, вирусный гепатит и цирроз печени, жировой гепатоз и цирроз печени. Все это свидетельствует о том, что феномен «второй болезни» не представляется возможным отнести в разряд патоморфозов (нозоморфозов). Тем не менее нередко полиморбидность способствует формированию новых болезней в результате монопатогенической полиорганной патологии. Причем в основе очень часто лежит единый патогенетический механизм (инфекционный, ят рогенный, нейрорецепторный; нейрогуморальный, дисметаболический, дисгомеостатический). Возможно развитие синхронной или метахронной симптоматики в анатомически, метаболически или гомеостатически ассоциированных органах или системах. Кроме того, практически любое манифестирующее патологическое состояние или заболевание можно рассматривать как фактор риска развития последующих заболеваний.

   В связи с этим в условиях полиморбидности назрела необходимость создания новых диагностических методов и алгоритмов, так как традиционные диагностические подходы не всегда валидны в пожилом и старческом возрасте при наличии множества заболеваний. Вероятно, пора подумать о создании новых классов и наименований болезней, протекающих в условиях полиморбидности на понятийном и терминологическом уровне. Взаимодействие болезней в условиях полиморбидности может осуществляться разными путями: