Старение. Профессиональный врачебный подход

   Сказанное в равной степени относится и к «узким специалистам». Известно, что немецкий офтальмолог К.А. фон Базедов, живший в Мерзебурге (Германия), описал эндокринное заболевание, названное его именем (базедова болезнь), а знаменитая «мерзебургская триада» (зоб, пучеглазие и тахикардия) и поныне сохраняет свой диагностический потенциал. Другой офтальмолог, на этот раз японский – М. Такаясу, описал болезнь «отсутствия пульса», или болезнь Такаясу (современное обозначение заболевания – неспецифический аортоартериит). Клиническая практика всегда является источником интеллектуального обогащения и одно недавнее наблюдение позволило нам предложить понятие «экранирующего заболевания» (screen desease).

   Так, у больного с абдоминальным болевым синдромом был выявлен каскадный желудок, расцененный как патогенетическая причина болей. Назначенная терапия была неэффективна, при дополнительном исследовании был обнаружен левостронний уретролитиаз с внутрипочечной гипертензией, камень удален, поставлен внутрипочечный катетер, однако боли в животе и тошнота продолжали беспокоить. Упорное лечение спазмолитиками и ингибиторами протонной помпы не давали эффекта, клиническое выздоровление наступило только после удаления катетера. Таким образом, явная, но бессимптомная патология (каскадный желудок) «перекрыла», «экранировала» истиную причину прогрессирущей симптоматики – почечную гипертензию. Все вышеизложенное позволило нам систематизировать клинические варианты взаимовлияния синхронно протекающих заболеваний (табл. 4).

   Таблица 4. Взаимодействие заболеваний при полиморбидности

   Поликаузальная моносимптоматика

   Е.М. Тареев еще в 1978 году так охарактеризовал опытного врача: «Опытный передовой врач не только тот, кто видел много больных, но и тот, кто заранее обогащает свой багаж на случай не столь уж редкой возможности встретить новые сочетания болезней». Что же такое сочетания болезней, как не полиморбидность? Вот почему далее речь и пойдет об особенностях клинической картины при полиморбидности.

   Возьмем в качестве примера два таких распространенных и хорошо известных клиницистам заболевания, как гипертоническая болезнь (ГБ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС). При изолированном их течении каждое из этих заболеваний в развернутой стадии имеет характерную, присущую им клиническую картину, хорошо известную клиницистам. Если же гипертоническая и ишемическая болезнь сочетаются, что бывает весьма нередко, то их общая интегративная клиническая картина не является простой арифметической суммой изолированных клинических картин. На ранних стадиях своего развития ГБ обычно представляет собой изолированную систолическую АГ, затем, по мере прогрессирования заболевания, она предстает перед клиницистом уже как систоло-диастолическая, а при присоединении атеросклероза аорты происходит трансформация систоло-ди астолической АГ обратно в изолированную систолическую АГ. Рано или поздно к АГ в сочетании с атеросклерозом присоединяется, обычно в качестве фонового заболевания, сахарный диабет 2-го типа.

   Это приводит к дальнейшему изменению общей клинической картины данного «патологического триумвирата» – течение атеросклероза приобретает прогрессирующий характер; ИБС при этом нередко трансформируется в безболевую форму (даже в случае развития острого инфаркта миокарда), а АГ вновь нередко становится систоло-диастолической, что может объясняться повышением жесткости сосудистой стенки и атеросклеротическим поражением почечных артерий с развитием нефропатии.

   Этим не исчерпываются метаморфозы клинической картины, способные возникать при сочетании АГ и ИБС. Например, после церебральной и/или коронарной катастроф в ряде случаев возникает феномен «патологической нормализации» уровня АД, до того стойко и длительно повышенного. Сочетание болезней приводит к измен ению не только их общей клинической картины, но и к изменению характера их течения. Безусловно, существуют и другие варианты течения сочетанной патологии, из которых более изучен синдром или, точнее, феномен «вытеснения» одной болезни другою, что иногда используется даже в лечебных целях. Исторический пример – лечение paralysis progressiva инокуляцией малярии, предложенное в 20-х годах прошлого века венским психиатром В. фон Яуреггом, впоследствии лауреатом Нобелевской премии.