Старение. Профессиональный врачебный подход

   Кровопускание совершенно интуитивно практиковалось врачами в Средние века и в более поздние времена; даже сейчас кровопускание используется для лечения таких заболеваний, как истинная полицитемия (эритре мия) и гемохроматоз. И наконец, после перенесенного церебрального инсульта или инфаркта миокарда нередко также наступает патологическая нормализация артериального давления. Для лечения воспалительных заболеваний кишечника использовалась глистная инвазия, а для лечения некротических процессов нередко применялся опарыш. Тромбирование аневризмы с последующей ее организацией также можно отнести к одному из вариантов синдрома взаимного нивелирования.

   Кроме всего прочего необходимо отметить, что вполне возможно и такое явление, которое можно обозначить как потенцирование полиморбидности. К примеру, кардиосклероз (особенно его проявления в виде стенокардии) и анемия, протекающие одновременно, приводят к учащению приступов стенокардии, увеличивая риск внезапной смерти. Современные исследователи нередко говорят об этом, не задумываясь о сути проблемы. Так, например, как установлено в мета-анализе, включавшем 5 проспективных когортных исследований (86 092 пациента), 5 иссле дований типа случай-контроль (1 423 пациента) и 5 перекрестных исследований (17 724 пациента), распространенность коронарной болезни сердца значительно повышена у лиц с периодонтитом.

   В последнее время было высказано предположение о том, что ревматоидный артрит является независимым фактором риска инсульта. Исследование, в котором использовали сведения Исследовательской базы данных общей практики Великобритании (UK General Practice Research Database), содержащей полные медицинские записи около 5 % населения Соединенного Королевства, показало, что у больных ревматоидным артритом выше риск развития инсульта по сравнению с населением в целом. Следует иметь в виду, что в условиях полиморбидности происходит сложное переплетение многих симптомов, может снижаться их привычная диагностическая ценность, и в то же время различные проявления могут потенцировать друг друга, усиливая клинические симптомы (как уже упоминалось выше, даже умеренная анемия у пожилого больного ИБС м ожет утяжелять функциональный класс стенокардии или вызывать клинические проявления ХСН).

   Кроме того, развитие какого-либо заболевания часто вызывает у пожилых декомпенсацию сопутствующей патологии, например, манифестация или усиление выраженности депрессий на фоне обострения ИБС или гипертонической болезни, декомпенсация сахарного диабета при пневмониях или травмах и т. д. Наличие у пожилого больного полиморбидности требует от курирующего врача максимальной осведомленности и практической ориентации в различных смежных областях и интегрального клинического подхода к ведению больного. Присоединение или обострение артроза и, в особенности остеоартрита при сердечной недостаточности или стенокардии выраженных степеней тяжести замедляет двигательную активность больного и тем самым снижает риск внезапной смерти. Время лечит – время же и пробуждает болезни (например, болезнь Брилла). Совершенно очевидно, что иногда при полиморбидности приходится сталкиваться с синдромом изменения локализации основного патологического процесса и/или звена.

   Примером этому может послужить изменение места наименьшего сопротивления (locus minoris resistentiae) в системе расширенных вен при циррозе печени (варикозное расширение вен пищевода => желудка (портальная гастропатия) => прямой кишки (геморрой). В ряде случаев сосуществование некоторых болезней затруднено или даже невозможно.

   Так, наличие известного антагонизма характерно для туберкулеза и рака, митрального стеноза и туберкулеза легких, при циррозе печени обычно не встречается выраженный атеросклероз, плохо «уживаются» язвенная болезнь и подагра (что не мешает, однако, возникновению симптоматических язв, обычно ятрогенных). Следует только иметь в виду, что феномен антагонизма, описанный при ряде заболеваний, не является облигатным. Так, ранее отмечалась редкость сочетания язвенной болезни и эссенциальной гипертензии, теперь же все чаще наблюдается «примирение давних врагов », что выражается в одновременном их наличии у одного и того же больного.

   Остро развивающаяся полиморбидность в крайних степенях своего проявления может трактоваться как полиорганная недостаточность. Примером экзотической полиморбидности могут служить синдромы множественных (нейро-) эндокринных неоплазий (МЭН) 1, 2а и 2б типов, зарождающихся обычно в недрах APUD-системы. Явление полиморбидности тропно не только пожилому возрасту, но пронизывает практически все возрастные группы и все клинические дисциплины. В силу этого некоторые болезни, не относясь прямо к компетенции врача-интерниста, тем не менее должны быть ему известны в аспекте их сочетаемости с внутренними болезнями.