Стресс и патология

Сепсис, т. е. генерализация инфекции, всегда имеет место на фоне несостоятельности гомеостаза. Летальность при сепсисе достигает значительных цифр и колеблется в широких пределах – от 20 до 40 % и прогрессивно нарастает при развитии септических осложнений, таких, как ПОН и септический шок, – от 40 до 70 % [2, 3, 7, 288]. Причиной этого может быть тот факт, что применяемые лечебные мероприятия не решают реабилитационной задачи, т. е. восстановления имеющегося дефекта гомеостаза, а иногда даже усугубляют его. Исходя из представлений о перекрестной адаптации и системных реакциях организма [19], а также концепции витаминно-гормональных взаимоотношений [18, 20], было интересно использовать имеющиеся теоретические и экспериментальные наработки по функциональной реабилитации гомеостаза [430] в целях снижения смертности при сепсисе.

Исходя уже из принципов интенсивного комплексного лечения сепсиса, которое сегодня включает: устранение нарушений в иммунной, эндокринной, сердечно-сосудистой, дыхательной системах, системе детоксикации, системе свертывания крови, микроциркуляции и т. д., необходимо признать, что эта патология должна квалифицироваться, как тотальная несостоятельность гомеостаза. Сепсис – это системное заболевание с множественными дефектами гомеостаза, и прежде всего в гуморальном звене его регуляции. Здесь на первый план выдвигаются взаимоотношения между гормональной и иммунной системами, которые в аспекте сепсиса в литературе фактически не анализируются и не учитываются в клинической практике, что, безусловно, снижает эффективность лечения.

Если принять, что постоянство внутренней среды организма является результатом интеграции функций [19], а развитие сепсиса, т. е. генерализация инфекционного процесса, всегда имеет место на фоне первичного или вторичного иммунодефицита [382], то показатели специфического иммунитета в данном случае, очевидно, могут служить адекватными критериями состоятельности гомеостаза в целом. Из рис. ІІ-29 видно, что традиционная интенсивная терапия сепсиса не устраняет исходный иммунодефицит. Более того, по имеющимся в литературе данным, некоторые лечебные мероприятия способны даже его усугубить [26, 168].

Почему это происходит, можно показать на примере гемосорбции. Гемосорбция (ГС), позволяющая элиминировать из крови вещества молекулярной массой от 500 до 5000 дальтон [94], так называемые средние молекулы, в том числе пептиды, с накоплением которых связывают развитие эндотоксикоза и иммуносупрессии [93], является на сегодняшний день одним из важнейших и наиболее патогенетически обоснованным методом в комплексной схеме интенсивного лечения сепсиса [6].

Рис. II-29. Иммунный и гормональный статус больных сепсисом (1-я группа) до (прерывистая линия) и после лечения (сплошная линия). В виде радиусов отложены иммунологические и гормональные показатели (в % к норме, представленной в виде окружности): ЛФ – лимфоциты (в 1 мкл крови); Та – активные Т-клетки; То – общие Т-клетки; Тр – теофиллинрезистентные; Тч – теофиллинчувствительные; В – В-лимфоциты; lgA, lgM, lgG – иммуноглобулины плазмы; С – суммарные 11-ОКС (б – белковосвязанные, с – свободные); Гб – гидрокортизон, связанный с белком; Кб – кортикостерон, связанный с белком; Гс – гидрокортизон свободный; Кс – кортикостерон свободный; ССТ – связывающая способность транскортина; n – число связывающих мест на транскортине. Достоверные сдвиги (р < 0,05) между прерывистой и сплошной линиями обозначены кружком

Тем не менее гемосорбция не только не компенсирует имеющуюся при сепсисе недостаточность Т– и В-звеньев иммунитета, но обусловливает некоторую тенденцию к ее углублению, в результате стимуляции стероидогенеза [167, 168]. Активация надпочечников фиксируется уже после первой процедуры и сохраняется на протяжении всего времени применения экстракорпоральной детоксикации, формируя состояние устойчивого гиперкортицизма (табл. II-2). Элиминация глюкокортикостероидов из крови активированными углями при проведении гемосорбции [167] приводит к суперкомпенсации потерь, за счет растормаживания гипофиза (устранение отрицательной обратной связи) и развития обычной стрессорной реакции.

Известно, что кортикостероиды ингибируют миграцию стволовых и B-клеток из костного мозга, кооперацию Т– и B-клеток, вызывают транзиторную лимфопению [286].

При стрессе изменяется не только спектр лимфоцитов, но и общая масса лимфоидной ткани в организме (атрофия тимуса, инволюция селезенки и т. д.), что является морфологической основой развития иммунодефицита. Функциональная взаимосвязь между гормональной и иммунной системами здесь настолько очевидна, что ее используют в диагностических целях при тестировании адаптации, т. е. для контроля фаз развития стрессорной реакции по изменению клеточного состава крови [271].