Судебная экспертиза психического здоровья: краткий курс

•  Комплексная судебная сексолого-психиатрическая экспертиза (КССПЭ)

Пределы компетенции сексопатолога связаны с возможностями сексологического метода. Последний позволяет объективизировать с помощью сексологической антропологии и морфоскопии, а также ряда квантифицированных показателей функциональных проявлений половой сферы. Структурный анализ сексуальных расстройств дает возможность выделения ведущего синдрома и отграничения «органической» патологии от патологии психической, что может явиться значимым при определении причин и тяжести психических расстройств в целом.

Комплексная судебная сексолого-психиатрическая экспертиза (КССПЭ) – это экспертиза, объединяющая специальные познания эксперта-сексопатолога и эксперта-психиатра для совместного исследования психосексуальных особенностей подэкспертного в целях получения общего ответа на вопросы, входящие в их совместную компетенцию.

Обоснованность выбора КССПЭ выражается в постановке вопросов, отражающих компетенцию экспертов и уровень современных знаний. Эти вопросы связаны со стоящими перед КССПЭ задачами (Шостакович Б.В., Ткаченко А.А., Якубова, 1996).

Определение направленности сексуального влечения, способов его реализации или иных отличительных черт сексуальности, выяснение их влияния на поведение в момент преступления, степени опасности личности и выбор адекватных мер медицинского характера в случае экскульпации индивида. Решение этих задач подразумевает анализ трех основных звеньев аномалий сексуальности: дизонтогенетического, феноменологического и синдромологического. Вид асинхронии сексуального развития во многом определяет конкретные проявления сексуальности половозрелого человека и часто оказывает воздействие на многие особенности сексуального, в том числе криминального, поведения. Феноменологический этап заключается в квалификации имеющихся у индивида аномалий сексуального влечения (парафилии – расстройства сексуального предпочтения F65 по МКБ-10). В соответствии с современными диагностическими подходами, парафилии определяются как необычные или причудливые образы или действия, которые могут быть настойчиво и непроизвольно повторяемы и обычно включают в качестве наиболее предпочтительного для сексуального удовлетворения нечеловеческий объект; повторяющиеся действия с людьми, подразумевающие реальное или изображаемое страдание и унижение; или повторяющиеся сексуальные действия с партнерами без их согласия. Наиболее часто приводят к нарушению закона три группы парафилий – педофилия, эксгибиционизм и садизм, часто сочетающиеся с другими формами сексуальных девиаций. Кардинальным принципом типологизации парафилий является их разделение на эго-дистонические и эго-синтонические варианты, учитывающее внутреннюю структуру переживаний и форму, в которой эти переживания проявляются, существенно различающиеся даже при внешне однотипных девиантных действиях.

В ходе диагностики определяющим является правило, в соответствии с которым парафилия рассматривается как вполне определенное расстройство не в силу несоответствия стандартам культуры, но, прежде всего, из-за объективного наличия критериев аномальности подобного поведения (Ткаченко А.А., 1995). Среди них в первую очередь учитываются следующие признаки.

•  Деперсонификация – лишение субъективности объекта, чья роль сводится к значению стимула для воспроизведения особого, для каждого случая своего, аффективного состояния либо воображения, реализация внутренних побуждений, связанных с приверженностью к определенным ситуациям.

•  Насильственность – аутохтонность девиантных переживаний и побуждений, возникающих вне жесткой зависимости от произвольных волевых усилий, приобретающих характер неодолимости и отчуждаемых личностью.

•  Стереотипность – существование однообразного, клишированного сценария поведения, предполагающего предсказуемость и неизменность осуществляемых действий, соответствующих ранее представляемым.

•  Аддиктивность – сосредоточенность на определенных предметах, наделяющихся символическим смыслом, и установление с ними патологических отношений; фиксации на процессе, а не на результатах активности, а также на заранее предсказуемой эмоции, которая достигается стереотипным способом.

Парафилии являются мотивационными нарушениями и поэтому могут иметь значение непосредственной причины преступления, которое является их поведенческим выражением. Вопрос эксперту-сексопатологу может быть сформулирован следующим образом: «Имеется ли у подэкспертного признаки парафилии (или каких-либо аномалий сексуальности) оказывающие влияние на его поведение в конкретной криминальной ситуации?»

Синдромологический этап диагностики состоит в выявлении наличия у парафилий собственных закономерностей развития, динамики и клинического проявления. Синдромологическое своеобразие парафилий заключается в особенностях клинических проявлений с различной степенью нарушений различных сфер психики. Вопрос, касающийся этого этапа, может звучать так: «Если у подэкспертного имелись признаки парафилий, то в какой степени их влияние на поведение было выражено, носят ли они патологический характер и лишали ли они индивида возможности осознавать значение своих действий и руководить ими в период совершения преступления?»

Этап выделения облигатных критериев невменяемости состоит в анализе психопатологической структуры парафильного поведения с акцентом на соотношении парафильных побуждений с иными психопатологическими образованиями в период их реализации. А.А.Ткаченко (1995) выделяет следующие ( I) эго-дистонические формы парафилий:

А) Обсессивный вариант , отражающий идеаторный уровень существования парафилий. Отличительной особенностью является длительное существование перверсных побуждений при отсутствии их реализации. Реализация влечения свидетельствует о декомпенсации нарушений психики и имеет ряд особенностей: отсутствует изменение сознания, во время реализации перверсного акта появляется чувство стыда и раскаяния, действия не вызывают чувства разрядки и сопровождаются депрессией.

Б) Импульсивный вариант характеризуется отсутствием осознания побуждений к девиантной сексуальной активности. Собственные действия и поступки в этот период воспринимаются как независимые от воли. Влечение возникает внезапно, его реализации не предшествует внутренняя проработка и борьба мотивов, не будучи даже осознанным, оно непосредственно переходит в действие без учета ситуации. Этап выхода из состояния характеризуется кратковременным чувством облегчения с частичной, а нередко полной амнезией случившегося. Совершенные действия чужды «Я».

В) Компульсивный вариант свидетельствует о сформировавшейся в период пубертата парафилии. В большинстве случаев испытуемые ясно отдают себе отчет в девиантном характере своего сексуального поведения, являющегося единственно приемлемым видом сексуальной активности. Влечение при данной форме парафилий возникает непроизвольно, часто на фоне измененного настроения (тревога, страх, дисфория). Возникшее желание быстро приобретает характер доминирующей идеи, имеет выраженную побудительную силу, препятствуя осуществлению других желаний, занимает все сознание на определенное время (от часа до нескольких суток) и сопровождается борьбой мотивов. Обычно наблюдается сужение поля сознания с потерей значимости внешних стимулов и концентрация на внутренних переживаниях.

В случаях компульсивного варианта парафилии целесообразно устанавливать двойной диагноз парафилии и обсессивно-компульсивного расстройства (F42). Диагностика обсессивно-компульсивного расстройства предполагает следующие критерии: 1) переживания и действия занимают длительное время (больше часа в день); 2) вмешиваются и препятствуют функционированию; 3) вызывают выраженный дистресс; 4) остаются стойкими и 5) с трудом контролируются индивидом.

(II) Эго-синтонические формы парафилий характеризуются полным принятием личностью собственных девиантных побуждений с утратой тех элементов синдромологической структуры девиантного акта, которые определяются осознаваемым внутриличностным конфликтом. Эротические интересы становятся доминирующими, все иные – занимают в иерархии ценностей второстепенное значение. Речь в этих случаях идет о сверхценных переживаниях с различным соотношением интеллектуального, аффективного и волевого компонентов в зависимости от вида основной психической патологии. Несмотря на отсутствие какой-либо борьбы с возникающими желаниями, последние носят характер овладевающих переживаний с аутохтонным развертыванием поведения вне зависимости от внешних условий. Это сочетается со стереотипизацией самих девиантных действий. Степень отработанности «шаблона криминального поведения» столь высока, что производит впечатление тонкого и глубокого понимания психологии и мотивации жертвы, позволяющего точно угадывать слабости избранного объекта.

Для экспертной оценки парафилий существенным является состояние сознания испытуемого. При парафилиях его отличает степень расстройства восприятия, связность переживаний, сознание «Я», неодинаковая роль в их возникновении ситуационных факторов. Для судебно-психиатрической оценки важно установить соотношение времени возникновения состояния измененного сознания и осознанного умысла на осуществление девиантного акта.

Условия для выделения среди парафильных лиц группы, требующей применения категории ограниченной вменяемости, создает не столько различная степень тяжести данных состояний, сколько континуальность тех их психопатологических вариантов, которые характеризуются различной полнотой способности отдавать себе отчет в своих действиях и руководить ими. Стереотипность, клишированность парафильного поведения позволяют рассматривать его на аномальном крае непрерывной шкалы, на одном полюсе которой располагаются индивидуальные личностные реакции, а на другом – болезненные штампы поведения.

Одним из критериев расстройства (ограничения) сознательной регуляции в этих случаях становится нарастающая степень автоматизированности поведения, нарушающая рефлексивные и волевые способности в отношении узкой сферы сексуального поведения, а в наиболее патологических случаях исключающая самоанализ, выбор, планирование, коррекцию и другие характеристики произвольного поведения, подразумевающие умысел противоправного деяния. Установление влияния имеющейся патологии влечения на конкретное криминальное действие может стать одним из критериев ограниченной вменяемости.

Ведущий фактор опасности индивида связан с конкретным видом патологии влечения. Очевидно, что человек с агрессивными тенденциями, с садистическими и некро-садистическими формами поведения расценивается как представляющий особую опасность. Вопрос, отражающий данную функцию КССПЭ, может быть задан так: «Нуждается ли обследуемый в применении к нему каких-либо мер медицинского характера с учетом патологии сексуальной сферы?».

Отвечая на этот вопрос, важно обосновать применение мер медицинского характера в зависимости от степени риска повторных правонарушений.

Таким образом, основными критериями назначения КССПЭ в связи с сомнениями в психическом и сексуальном здоровье обвиняемых являются следующие:

• Указание обвиняемого на наличие расстройств сексуального влечения, выражающегося в потребности совершения аномальных противоправных сексуальных действий.

• Повторность и стереотипность аномального сексуального поведения.

• Отсутствие криминального анамнеза либо ограничение его случаями привлечения к уголовной ответственности за сексуальные правонарушения.

• Выбор педофильного (до 14 лет) объекта противоправных действий, в особенности гомосексуально ориентированного и фетишистского объектов, а также сочетание нескольких различных по своим характеристикам объектов.

• Поведение, связанное с садистическими, эксгибиционистическими актами и активностью, не ведущей к генитальному сближению, а также сочетание различных форм девиантного сексуального поведения.

• Совершение сексуальных преступлений преимущественно вне состояний алкогольного опьянения.

Клинический пример КССПЭ (З.Старовича):

Л, 27 лет, обвиняется в изнасиловании.

В детстве боялся и ненавидел отца. С матерью имел хороший эмоциональный контакт. Близких отношений с тремя старшими сестрами не сложилось («они считали меня сопляком»). Воспоминания о сексуальных событиях в период детства отсутствуют. Первую сексуальную информацию получил в школе от ровесников, которые продемонстрировали порнографические фотокарточки и объяснили содержание их изображения в плане «что и как надо делать с женщинами и чего им нужно от мужчины». По научению ровесника в 14 лет начал мастурбировать, сначала по нескольку раз в неделю, а затем ежедневно. При этом представлял себе, как он овладевает многочисленными женщинами самого разного возраста. Эротические сновидения бывают примерно раз в месяц. В их содержании преобладает циничное, без ласк и ухаживаний овладение красивыми женщинами. Отмечает практически постоянное желание совокупления. Утренние и ночные эрекции ежедневные. Дневные эрекции ежедневные, многократные, провоцируются «видом сзади» привлекательных женщин, при этом «сразу представляю, как буду ею овладевать». Сексуальная инициация в 16 лет прошла успешно, проведена в лесу ровесницей, имевшей сексуальный опыт и слывшей особой легкого поведения. Воспоминания о первой сексуальной партнерше вызывают негативные реакции («эта шлюха давала каждому встречному и поперечному, а мне потом отказывала, так как хотела иметь дело только с пижонами, у которых были деньги и машины»). В 18 лет влюбился, «думал, что она порядочная девушка, а потом застукал ее с пижоном, который годился ей в отцы. Тогда я понял, что все бабы – курвы и хотят только одного, а любовь изображают для того, чтобы охмурить какого-нибудь пижона». С этого времени стал совершать изнасилования девушек, которые хоть чем-то внешне напоминали былую симпатию. Сам факт того, что совершает половой акт с женщиной против ее воли, вид испытываемого ею страха – были сильными сексуальными возбудителями (меня бесило, когда они слабо сопротивлялись и я не видел ужаса в их глазах или когда они начинали хныкать о том, что «целки»). На всем протяжении половой жизни никогда не испытывал затруднений в совершении полового акта.

Соматическое обследование никаких отклонений от нормы не выявило.

При проведении психологического исследования установлено следующее:

Тест визуальной стимуляции – сексуальные реакции возникали в ответ на демонстрацию изображений гетеросексуальных половых актов.

Психорисунок. В выполненном рисунке образа женщины преобладали черты агрессивности, в рисунках образа мужчины и собственного «Я» – черты силы и доминации.

Тест Роршаха – ответы сексуального характера отмечались в 45 % случаев, изображение на демонстрируемых таблицах ассоциировалось в основном с изображением мужских и женских гениталий. Изображение на таблице IX расценил как «силой овладевают бабой».

Проекционный тест Старовича. Выявлена генерализованная агрессия по отношению к женщинам и высокая самооценка в мужской роли.

Вывод. В процессе производства экспертизы установлено, что у гр-на Л., 27 лет, имеется гетеросексуальная ориентация полового влечения и генерализованная агрессивность по отношению к женщинам. Также выяснено, что подэкспертный не имел в семье позитивных образцов для идентификации в мужской роли. Модель мужской роли перенял в основном от ровесников, которые отождествляли ее с грубой физической силой, сексуальным цинизмом и пренебрежением к женщинам. Единственная в жизни Л. попытка внесения чувственного компонента в отношениях с женщиной закончилась стрессом, обусловленным изменой возлюбленной, приведшим к генерализации агрессии по отношению к противоположному полу и формированию насильственных установок на удовлетворение сексуальных потребностей. В итоге изнасилование для Л. стало доминирующей формой реализации сексуальных потребностей по типу «наказания» женщин, «расплачивающихся» за однажды испытанное им чувство оскорбленного мужского достоинства. Одновременно при насильственном установлении гетеросексуальных связей у Л. реализовался возникший у него под влиянием среды стереотип «сильный мужчина – завоеватель женщин».

Ю.М. Антонян и А.А. Ткаченко (1993) выделяют следующие психологические качества насильников:

1) импульсивность, нарушение прогнозирования последствий своих поступков, неприятие социальных норм и требований, высокий уровень тревожности, ригидность и аффективность в сочетании с плохой приспособляемостью, отчуждением, дезадаптированностью;

2) бессознательное ощущение своей ущербности, недостаточности во взаимоотношениях с женщинами, неуверенность в себе;

3) снижение возможности сопереживания, слабое самосознание, нарушение сексуальной приспособляемости и отсутствие персонификации в выборе сексуального партнера;

4) стремление к утверждению себя во взаимоотношениях с женщинами, восприятие их как потенциально агрессивных, подавляющих, стремящихся к доминированию.