Судебная психиатрия: Учебник

При длительном употреблении опиатов возникает значительное падение веса тела (до 10 кг). Кожные покровы приобретают бледный цвет с желтушным оттенком, характерно разрушение и выпадение зубов, раннее облысение. Волосы тусклые, ломкие, редкие. Ногти также становятся ломкими. При вдыхании героина возникает воспаление и отек слизистой оболочки носовых ходов, что клинически проявляется постоянной заложенностью носа.

Зависимость от снотворных средств (барбитуровая наркомания). Случаи привыкания к барбитуратам были впервые описаны в первые десятилетия XX в. В нашей стране барбитуровая наркомания была распространена в 60-е гг., затем наблюдалось снижение заболеваемости.

Злоупотребление снотворными осуществляется тремя путями. Одни пациенты начинают прием медикаментов по рекомендации врача с целью лечения. Другие начинают злоупотреблять снотворными средствами эпизодически с целью поиска эйфоризирующего эффекта при отсутствии привычного наркотика.

Становление наркомании происходит быстро. Ежедневный прием терапевтической дозы в течение 4–6 недель приводит к увеличение толерантности, а еще через 4 недели появляется физическая зависимость. Выделение 1-й стадии наркомании условно, синдром измененной реактивности складывается из возросшей толерантности (3–5-кратной), исчезновения защитных реакций на передозировку, изменения формы потребления с систематическим приемом наркотика в дневные часы. Физиологическое действие наркотика не изменено. Синдром психической зависимости проявляется искаженной мотивацией приема (средство, принимаемое ранее для засыпания, теперь принимается с целью эйфории), появлением чувства неудовлетворенности и беспокойства вне опьянения. Продолжительность 1-й стадии в среднем 3–4 месяца.

2-я стадия наркомании характеризуется установлением толерантности на одном уровне. Меняется характер опьянения. В состоянии интоксикации исчезает заторможенность и грубая неловкость движений, фаза наркотической интоксикации не наступает на обычных дозах, утрачивается количественный контроль при опьянении. Это приводит к глубокому помрачению сознания с последующей амнезией. Синдром физической зависимости формируется примерно через полгода систематического приема наркотика (при опиомании через 1,5–2 месяца, при гашишизме через 1–1,5 года, при алкоголизме через 2–6 лет) и проявляется интенсивным компульсивным влечением и абстинентным синдромом. Абстиненция развивается в течение первых суток после последнего приема наркотика и характеризуется расширением зрачков, ознобом, рвотой, болями в желудке, гипергидрозом, беспокойством, гиперакузией. Отмечаются судорожные сведения икроножных мышц, мышечная гипертония, боли в крупных суставах, сенестопатии (неопределенной локализации алгические феномены). На высоте абстиненции развивается напряженная дисфория, иногда она переходит в депрессию. У 75 % больных возникают большие судорожные припадки.

Для барбитуровой наркомании характерны абстинентные психозы, возникающие на 3–5 день после отнятия наркотика, часто на выходе из большого судорожного припадка. По структуре это, как правило, барбитуровый делирий. Он характеризуется глубокой степенью помрачения сознания с обширными амнезиями по выходе из психоза, незначительным двигательным возбуждением (часто барбитуровый делирий протекает в пределах постели), интенсивной цветовой окрашенностью галлюцинаторных образов, отсутствием «скачущего аффекта» с элементами смешливости и веселости, часто наблюдаемого при алкогольном делирий (И.Н. Пятницкая, 1975). Описаны острые барбитуровые параноиды и галлюцинозы, связанные с абстинентными состояниями. Они имели затяжной характер, течение было вялым, слуховые галлюцинации не исчезали на протяжении 1,5–2 месяцев, имели место конфабуляции.

3-я стадия барбитуровой наркомании наблюдается редко. На фоне снижения толерантности больные начинают комбинировать снотворные с алкоголем или нейролептиками, абстинентные расстройства теряют насыщенность и яркость, вегето-сосудистый компонент абстиненции практически не выражен.

Барбитуровая наркомания приводит к формированию выраженной энцефалопатии. Уже на 1-й стадии ее развития отмечается резкое снижение работоспособности, появляется утомляемость, истощаемость внимания, сужается сфера интересов. На 2-й стадии наркомании резко снижается способность к запоминанию и удержанию в памяти. Воспроизведение ухудшается по закону Рибо: оно особенно страдает в отношении недавних событий. Специфическими особенностями барбитуровой энцефалопатии являются выраженная брадипсихия и грубые аффективные расстройства в виде депрессий и дисфорий. У больных до 30 лет деменция может развиваться уже через 4–5 лет систематического злоупотребления барбитуратами. У больных более старшего возраста интеллектуально-мнестическое снижение формируется в более длительные сроки, однако аффективные расстройства у них появляются рано и выражены значительно.