Судебная психиатрия: Учебник

Необходимо остановиться еще на одном важном вопросе. Как уже отмечалось, в период пубертатного криза психические заболевания, начавшиеся в детстве, обычно усложняются и утяжеляются. В некоторых случаях наблюдается такое резкое выявление психической патологии, что по сравнению с допубертатным периодом можно говорить и о количественном, и о качественном скачке. Такие болезненные состояния, если они возникают в рамках известных нозологических форм, квалифицируются как «пубертатные декомпенсации», «дезинтеграции», «неблагоприятная динамика заболевания в период пубертатного криза» и т. д.

Кратко характеризуя особенности клиники отдельных нозологических форм, отметим, что чаще всего психиатры-эксперты наблюдают ранние резидуально-органические состояния, затем — психопатии, шизофрению, олигофрении, реактивные состояния, инфантилизм и реже других — эпилепсию.

Основу психопатий составляют стойкие личностные, характерологические нарушения, формирующиеся с детства и обычно заканчивающие свое становление к концу пубертата.

В период пубертата личностные, характерологические отклонения часто еще разрозненны, нестойки, парциальны и не сложились в определенный клинический тип психопатии. П.В. Ганнушкин предлагал не ставить диагноз «психопатия» до конца пубертата, поскольку «только с этой поры начинает вырисовываться тип личности». Поэтому в период пубертата предпочитают говорить о «психопатических чертах», «патологическом формировании личности», «препсихопатических состояниях». Вместе с тем наслаивание формирующихся психопатических особенностей на изменения психики, привнесенные самим пубертатом, создают иногда выраженные патологические картины. При этом и сам пубертат протекает более бурно и неравномерно.

В подростковом возрасте преобладают менее сложные по структуре клинические формы (чаще всего встречаются возбудимые и истерические личности, далее следуют неустойчивые, астеники, реже других — психостеники и шизоиды, практически отсутствуют наблюдающиеся у взрослых паранойяльные психопатии и некоторые другие).

Из поведенческих реакций наиболее характерны реакции протеста или оппозиции, отказа, имитации. Реакции протеста могут выражаться в стремлении «все делать назло» или «наоборот», а также в форме агрессии, суицидальных попыток. Реакции отказа также многообразны (уход в себя, отказ от подчинения, от речевого общения и другие более патологические формы этих реакций — длительные отказы от пищи, мутизм, запоры, рвоты и пр.). Глубина указанных реакций может быть различной. Реакции протеста чаще наблюдаются у возбудимых личностей, имитации — у неустойчивых, отказа — у астеников и психостеников.

Органические поражения центральной нервной системы у детей и подростков могут быть следствием перенесенных внутриутробно или в детстве инфекционных заболеваний (менингит, энцефалит, сифилис мозга, «цепочки» детских инфекций), черепно-мозговых травм, мозгового ревматизма. Повреждение развивающегося мозга часто сопровождается общей или частичной задержкой развития разной степени выраженности. В практике экспертизы несовершеннолетних наиболее часто приходится наблюдать психопатоподобные состояния органической природы, хотя последствием органических поражений могут быть также церебрастенические, неврозоподобные, эпилептиформные расстройства и явления слабоумия.

При психопатоподобных состояниях органический дефект проявляется в незначительной задержке психофизического развития, некотором снижении памяти, внимания, моторном беспокойстве, эмоциональной обедненности, склонности к аффективным или даже импульсивным реакциям, в расстройствах влечений (дромомания, пиромания, сексуальные извращения). Частыми симптомами являются стойкий энурез, головные боли, головокружения, обмороки, склонность к судорогам, непереносимость духоты, езды в транспорте, неврологическая симптоматика. Все эти явления обычно имеют тенденцию сглаживаться с возрастом, и к периоду пубертата на первый план выступают характерологические, психопатоподобные нарушения, которые, как и психопатии, могут выступать в виде различных клинических вариантов. Однако наиболее часто речь идет о подростках с повышенной возбудимостью, неустойчивостью или истерическими особенностями. Наличие органической симптоматики, расстройств влечений, более грубые изменения в аффективной сфере, большая мозаичность в клинической картине позволяют отличать эти состояния от психопатий. Экспертная оценка психопатоподобных состояний аналогична таковой при психопатиях, однако при этом приходится учитывать не только глубину личностных характерологических нарушений, но и тяжесть органического дефекта.