Техника и практика психоанализа

Я полагаю, что этот клинический материал иллюстрирует некоторую часть работы, которая выполняется при проработке. То, что я здесь описал, заняло период почти в полгода. Он начался с того сновидения пациента, где в его спортивный автомобиль, остановившийся на красный свет светофора, врезался мальчик на велосипеде. Затем мы работали над проблемой его эмоциональных реакций на сексуальную жизнь родителей и над тем, что определяет его собственные сексуальные затруднения. На поверхности было чувство превосходства над отцом и симпатия к матери. Отец был импотентным хвастуном, а мать – вынужденной недевственницей. Затем, преодолев сильные сопротивления, мы обнаружили вспышку гнева к матери и отцу. Затем мать стала отталкивающей, и он стал презирать обоих родителей. К концу этого периода мы раскрыли зависть к сексуальной жизни родителей. В конце концов мистер Н. делает замечание, что, «возможно, они имеют право на приватность своей спальни, и ему следовало бы сделать то же самое».

Это не было завершением сексуальных проблем мистера Н., но это продемонстрировало достижение значимого, ценного понимания. Здесь было множество шагов назад и вперед, но прогресс имел место. Например, тема гомосексуальности в тот период не поднималась, она возникла позже. Появлялись также и другие проблемы, которые на более короткое или длительное время отодвигали на задний план сексуальные проблемы, иногда осложняя последние примесью агрессии. Были также и регрессивные фазы, когда либидо затрагивало другие уровни. Моей целью, однако, было продемонстрировать пример проработки в психоанализе.

Следует отметить, что часть работы по проработке выполняется пациентом вне сессий. Проработка требует наибольшего количества времени по сравнению с другими процедурами психоанализа. Лишь изредка инсайт быстро приводит к изменениям в поведении, такие быстрые изменения обычно временные и остаются изолированными и неинтегрированными. Как правило, требуется большое количество времени, чтобы преодолеть значительные силы, которые сопротивляются изменению, и создать прочные структурные сдвиги. Интересная связь между скорбью и проработкой, а также важность вынужденного повторения и инстинкта смерти будут обсуждаться во втором томе (см. также Freud, 1914c, 1926a, 1937a, Fenichel, 1941, Ch. VI; Greenacre, 1956; Kris, 1956a, 1956b; Greenson, 1965b).

Четвертый шаг представляет собой схематизированную версию того, что подразумевается под понятием «анализирование психического события». Все эти шаги необходимы, но некоторые могут быть выполнены пациентом спонтанно, в частности, конфронтация или часть работы по прояснению. Эти шаги не следуют друг за другом непременно в том порядке, как они были описаны, поскольку каждая процедура может продуцировать новые сопротивления, которые должны быть преодолены в первую очередь. Или интерпретация осуществляется в первую очередь, облегчая прояснение данного феномена.

Кроме того, повседневные события могут вторгаться в жизнь пациента и по психоэкономическим причинам иметь превосходство над всем, что происходит в анализе. Тем не менее конфронтация, прояснение, интерпретация и проработка – четыре основные процедуры, которые аналитик выполняет во время анализа.

1.33. Рабочий альянс

Пациент идет на психоанализ потому, что его невротическое страдание вынуждает его начать это трудное терапевтическое путешествие. Его проблема достаточно тяжела, чтобы побудить его взяться за эту длительную, болезненную, дорогостоящую программу. Функции его Эго и способность к объектным отношениям[14], несмотря на невроз, предполагаются достаточно здоровыми для того, чтобы преодолеть трудности психоаналитической терапии. Только относительно здоровый невротик может быть подвергнут психоанализу без больших модификаций или отклонений в методе.

Психоаналитический пациент продуцирует материал для лечения посредством свободных ассоциаций, реакций переноса и сопротивлений. Аналитик использует процедуры конфронтации, прояснения, интерпретации и проработки. Но все это не полностью объясняет то, что удается и что не удается в курсе терапии. Существует еще один важный терапевтический ингредиент, который жизненно важен для успеха или провала психоаналитического лечения. Я имею в виду «рабочий альянс», который не является ни технической процедурой, ни терапевтическим процессом, но необходим для обоих (Green-son,1965a). Здесь я только обрисую контуры этого вопроса, более полное обсуждение рабочего альянса приводится в разделе 3.5.