Терапия для профессионалов. Синдромы в клинической практике

Дополнительное обследование:

• Рентгенография грудной клетки в 3 проекциях (при необходимости повторно в динамике).

• МСКТ грудной полости.

• Микробиологическая диагностика пневмонии – «качественные» методы (свободно откашливаемая мокрота, трахеальный аспират, культуральное исследование крови).

• Микробиологическая диагностика пневмонии – «количественные» методы (эндотрахеальная аспирация, бронхоальвеолярный лаваж, забор материала при бронхоскопии «защищенными» щетками).

• Экспресс-тесты по выявлению пневмококковой и легионеллезной антигенурии.

• Исследование респираторного образца (мокрота, мазок из носоглотки и задней стенки глотки) на грипп методом ПЦР во время эпидемии в регионе, наличии клинических и/или эпидемиологических данных, свидетельствующих о вероятном инфицировании вирусом гриппа.

• Диагностический торакоцентез (при наличии плеврального выпота с толщиной слоя свободно смещаемой жидкости на латерограмме > 10 мм или при тяжелом состоянии пациента) с общеклиническим, биохимическим, цитологическим и микробиологическим исследованиями полученной жидкости.

• Спирография.

• Фибробронхоскопия (по показаниям).

Расслаивающая аневризма грудного отдела аорты

Расслаивающая аневризма грудного отдела аорты обычно выявляется при ЭХОКГ, максимально информативна МСКТ ангиография грудного отдела грудной аорты. Пациентов экстренно госпитализируют в кардиохирургическое отделение. Проводится интенсивная терапия, направленная на купирование болевого синдрома, выведение из шока, при артериальной гипертензии – снижение АД. Основное лечение хирургическое: резекция поврежденного участка аорты и протезирование аорты.

Дополнительное обследование:

• ЭХОКГ трансторакальная и чреспищеводная.

• МСКТ ангиография грудного отдела грудной аорты.

• Контрастная МР ангиография грудной аорты.

• Аортография.

Пневмоторакс

Пневмоторакс в большинстве случаев диагностируется клинически, при осмотре пациента. Подтверждает диагноз рентгенография грудной клетки или МСКТ грудной полости. Лечение пневмоторакса проводится в отделении торакальной хирургии, при отсутствии такой возможности – в отделении общей хирургии. При этом заболевании особенно важны мероприятия медицинской помощи на догоспитальном этапе: обезболивание, при открытом пневмотораксе наложение окклюзионной повязки, закрывающей дефект в стенке грудной полости, при клапанном пневмотораксе – срочное проведение плевральной пункции с целью удаления свободного газа и расправления легкого.

Дополнительное обследование:

• Рентгенография грудной клетки.

• МСКТ грудной полости.

• Диагностическая плевральная пункция.

• Диагностическая торакоскопия.

• Фибробронхоскопия и другие методы диагностики в зависимости от вида пневмоторакса, этиологии, тяжести и наличия осложнений.

Тромбоэмболия легочной артерии

Тромбоэмболия легочной артерии – это одно из самых сложных для диагностики заболеваний в кардиологии. Необходимо срочно оценить тяжесть нарушений гемодинамики, установить локализацию тромба в легочной артерии, определить источник тромбоэмболии. Пациенты госпитализируются в отделение интенсивной терапии, осуществляются реанимационные мероприятия, ингаляция кислорода, гемодинамическая поддержка. ЭКГ и ЭХОКГ во многих случаях позволяют выявить признаки перегрузки ПЖ. В качестве неинвазивной альтернативы возможно проведение МСКТ-ангиопульмонографии, однако диагностические возможности этого метода ограничены – визуализируются легочные артерии только до сегментарного уровня, МСКТ-ангиопульмонография не позволяет определить поражение мелких ветвей легочной артерии. Если коронарный генез боли вызывает сомнение, возможно проведение тройного исследования «Chest-Pain» (боль в грудной клетке): МСКТ органов грудной полости с выполнением ангиопульмонографии, коронарографии и аортографии. Определяется D-димер плазмы (повышается при наличии острого тромбообразования). В связи с перенапряжением миокарда ПЖ в крови повышается содержание мозгового натрий-уретического пептида (BNP) и промозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP). Возможно повышение кардиоспецифических тропонинов. Для выявления источника тромбоэмболии осуществляется дуплексное сканирование вен нижних конечностей. Идеальным методом диагностики ТЭЛА является вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких. Показана консультация гемостазиолога, проведение исследования крови на тромботический синдром (тромбофилию).

Сразу же начинается антикоагулянтная терапия (см. лечение ОКС). Терапия парентеральными антикоагулянтами продолжается как минмум 5 дней, до достижения должного эффекта параллельно назначаемого варфарина.

Варфарин назначается в первый день терапии в дозе 10 мг (пациентам до 60 лет) или 5 мг (пациентам старшего возраста). В дальнейшем доза подбирается по уровню МНО (целевой уровень 2–3 в течение 2 дней подряд).