Терапия для профессионалов. Синдромы в клинической практике

Пациента освободить от стесняющей одежды, положить на кушетку, успокоить и приступить к диагностическим и лечебным мероприятиям.

Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение

Главный вопрос, который возникает при работе терапевта с пациентом, предъявляющим жалобы на острую боль в груди:

Это ИБС, острый коронарный синдром?

ИБС, острый коронарный синдром

Острый коронарный синдром – это клинический синдром, на начальном этапе не нуждающийся в каком-либо лабораторно-инструментальном подтверждении; подозрение на ОКС само по себе является вполне достаточным основанием для проведения в полном объеме всех неотложных лечебных мероприятий и экстренной транспортировки пациента в КИО.

Необходима срочная консультация рентген-хирурга и максимально раннее проведение инвазивной коронарографии; при отсутствии такой возможности – лечение в условиях блока интенсивной терапии КИО.

Термин ОКС используется в первые сутки заболевания, пока остается неясным, что с пациентом – нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда. Это временный термин, он не является диагнозом. При выявлении повышенного уровня биомаркеров некроза миокарда (прежде всего высокочувствительного тропонина Т) выставляется диагноз ИМ с подъемом или без подъема с. ST; при отсутствии повышения биомаркеров уточняется форма нестабильной стенокардии (впервые возникшая, прогрессирующая).

При ОКС пациента госпитализируют в отделение кардиореанимации и готовят к проведению экстренной коронароангиографии. Сразу же записывается ЭКГ с дополнительными отведениями, берутся общие анализы крови и мочи, развернутый биохимический анализ крови, биомаркеры некроза миокарда, проводятся ЭХОКГ, рентгенография грудной клетки, определяется степень насыщения артериальной крови кислородом, начинается мониторирование оксигенации (пульсоксиметрия), ЭКГ, АД, ЧДД.

Всегда нужно помнить о том, что нестабильная стенокардия – это клинический синдром, на догоспитальном этапе не нуждающийся в подтверждении. При малейшем подозрении на ОКС пациента необходимо срочно госпитализировать, причем желательно в отделение, где есть возможность проведения коронарографии.

Главное: своевременно осуществить коронарную ангиографию и реваскуляризацию миокарда! Восстановление коронарного кровотока спасет миокард и снизит риск смерти.

При ОКС с подъемом с. ST, при любом ОКС с гемодинамической нестабильностью, при рецидивирующем болевом синдроме и жизнеугрожающих аритмиях чрескожное коронарное вмешательство должно быть проведено в срок до 1,5 часов от возникновения приступа. Если это технически возможно, сразу же проводятся ангиопластика и стентирование инфаркт-связанной коронарной артерии. При многососудистом поражении у пациентов с ОКСпСТ стентирование инфаркт-несвязанных коронарных артерий может быть проведено во время первичного ЧКВ (прежде всего при кардиогенном шоке) или в последующие дни пребывания в стационаре. При невозможности ангиопластики и стентирования инфаркт-связанной коронарной артерии, сохраняющейся ишемии и большой площади поражения ЛЖ, при кардиогенном шоке решается вопрос о проведении АКШ.

При ОКСпСТ, если с момента начала заболевания прошло не более 12 часов, если проведение коронароангиографии в течение ближайших 2 часов невозможно и нет противопоказаний, проводится тромболизис (желательно в срок до 10 минут от постановки диагноза). Тромболитическая терапия начинается бригадой «скорой помощи» на дому, продолжается в процессе транспортировки в стационар. Лучший препарат для тромболизиса – тенектеплаза, что обусловлено ее эффективностью, безопасностью и удобством применения (вводится однократно болюсом, доза зависит от массы тела). Альтеплаза, ретеплаза, стрептокиназа также могут быть использованы для проведеия тромболизиса, но они менее удобны в применении.

Для вынесения заключения об эффективности или безуспешности тромболизиса необходимо время 1–1,5 часов.

При безуспешном тромболизисе или если пациент в шоке, если есть признаки гемодинамической или электрической нестабильности, нарастают проявления ишемии, коронароангиография проводится в стационаре сразу же по прибытии.

При успешном тромболизисе коронароангиография проводится в ближайшие 2-24 часа; результаты коронарографии являются основанием для принятия решения о проведении ангиопластики и стентирования коронарной артерии.

При ОКС бпСТ гемодинамически стабильным пациентам при неосложненном течении коронароангиография осуществляется в течение 24 часов от начала заболевания, после медикаментозной подготовки.

Кислородотерапия 4–8 л/мин. Теоретически – пациентам с гипоксией, практически – лучше всем. При необходимости – респираторная поддержка, ВИВЛ кислородом 50-100 %, при неэффективности – интубация трахеи и ИВЛ.

Обезболивание – одно из важнейших лечебных мероприятий. С этого надо начинать. Сразу морфин! Если нет морфина – фентанил с дроперидолом. Не тратьте драгоценное время на менее эффективные анальгетики!