The Art of Choosing

В 60-х и 70-х годах прошлого века наблюдался не только упадок патернализма в медицине, но и рост ценности независимости и личного выбора в американской культуре в целом. Сдвиг в сторону более автономного подхода к принятию медицинских решений был подкреплен несколькими известными исследованиями, продемонстрировавшими преимущества выбора в медицинских контекстах. Например, как мы видели в главе 1, пожилые пациенты дома престарелых, которым предоставлялся даже тривиальный выбор - поставить ли в комнате растение и где его разместить, в какой вечер посмотреть фильм - были не только счастливее, но и здоровее и реже умирали, чем пациенты, за которых такие решения принимал персонал, что было нормой в то время. Если банальный выбор мог укрепить счастье и здоровье, предполагалось, что более серьезные решения будут иметь еще более сильные преимущества. От требования согласия пациента на предлагаемое лечение до предоставления ему всех вариантов и поощрения его самостоятельного выбора - небольшой скачок.

Мы больше не говорим: "Врач знает лучше", и наши собственные суждения выходят на первый план, когда необходимо принять важное медицинское решение. Возможно, так и должно быть. В случае с доктором Праттом вопрос заключался не в том, является ли гистерэктомия законным методом лечения эпилепсии, а в том, кто должен определять, подходит ли это лечение для конкретного пациента. Ошибка Пратта и, соответственно, патерналистской парадигмы в целом заключалась в том, что он не смог признать, что правильное лечение - это не только вопрос симптомов и прогнозов; это также вопрос жизненных обстоятельств и предпочтений пациентки, например, хочет ли она иметь детей в будущем. Если патерналистская парадигма лечила болезнь, то новая, автономная, - личность. Врач, безусловно, обладает специальными знаниями и более полным пониманием медицинских рисков и преимуществ, связанных с конкретным лечением. Но как пациент вы - специалист более редкого рода: Только вы можете знать, как процедура может повлиять на вашу жизнь за пределами больницы или кабинета врача. Поскольку только вы испытаете на себе реальные последствия выбора, не следует ли в конечном итоге сделать его именно вам?

Скорее всего, вы ответили "да", и наша медицинская система, как правило, с этим согласна. Так что мы с вами и те родители, которым не повезло оказаться в отделении интенсивной терапии, должны радоваться, что в Америке, в отличие от многих других стран, патерналистская медицина уже некоторое время находится на грани исчезновения. Но, как мы увидим дальше, большинство из нас не чувствуют себя счастливее, здоровее и благодарнее, когда нам предлагают выбор между продолжением лечения Джули и отказом от него. И родители, которые делают такой выбор в реальной жизни, часто оказываются в худшем положении, чем те, за которых решают врачи.

III. ВЫБОР СЬЮЗЕН

Сьюзан и Дэниел Митчелл ждали своего первого ребенка. Хотя они не так давно поселились в новом доме, они уже закончили обустраивать детскую. Они даже выбрали имя: Барбара, в честь бабушки ребенка. Сьюзан не испытывала никаких проблем во время беременности, поэтому, когда однажды в три часа ночи у нее отошли воды, они с Дэниелом не стали слишком волноваться. Пока они ехали в медицинский центр известной академической больницы на Среднем Западе, мысль о том, что скоро они станут родителями, помогала Сьюзан пережить все более быстрые схватки. Однако когда ее готовили к родам и столь необходимой эпидуральной анестезии, сквозь туман боли и лекарств она услышала, что сердце ребенка остановилось, и ее срочно отправили в операционную для экстренного кесарева сечения. Она почувствовала давление разреза на животе, а затем погрузилась в бессознательное состояние.

Когда Сьюзан открыла глаза в послеоперационной палате, она увидела своего мужа, но не дочь. Она помнила, что слышала слова "синий код", но все еще находилась в тумане и не понимала, что произошло. Пришел врач, чтобы объяснить ей и Дэниелу ситуацию, и она узнала, что ребенок, которого она вынашивала девять месяцев и ожидала увидеть на руках, сейчас находится на аппарате искусственной вентиляции легких в отделении интенсивной терапии. Барбара перенесла тяжелую церебральную аноксию - нехватку кислорода, в результате чего у нее было опасное для жизни повреждение мозга. Предсказать точные последствия повреждения было невозможно, но хороших новостей было мало. Пока она не могла самостоятельно дышать, ее поддерживали с помощью аппарата искусственной вентиляции легких и питательной трубки. При таком жизнеобеспечении она, скорее всего, проживет еще долго, но практически невозможно, чтобы ее высшие мозговые функции когда-либо вернулись. Она останется в стойком вегетативном состоянии, не понимая, что ее окружает, и не имея возможности взаимодействовать с другими людьми.