The Art of Choosing

Джули - ваш недоношенный ребенок, родившийся после 27 недель беременности и весом менее двух килограммов. Она находится в критическом состоянии из-за кровоизлияния в мозг. По этой причине она находится на лечении в отделении интенсивной терапии новорожденных (ОИТН) известной академической больницы, а ее жизнь поддерживается аппаратом, который помогает ей дышать. После трех недель такого лечения общее состояние здоровья Джули не улучшилось. Врачи объясняют вам, что ее критическое состояние предполагает серьезные неврологические нарушения, которые приковывают ее к постели, лишая возможности говорить, ходить или общаться с другими людьми. После долгих размышлений они решили, что в интересах Джули прекратить лечение, отключив аппарат искусственной вентиляции легких, и позволить ей умереть.

Уделите немного времени размышлениям о том, что только что произошло, а затем ответьте на следующие вопросы:

1) Пожалуйста, оцените, в какой степени вы испытываете каждую из этих эмоций: 1 означает "совсем нет", а 7 - "очень сильно".

2) Насколько вы уверены в том, что было принято оптимальное решение?

3) В какой степени вы предпочли бы принять это решение самостоятельно?

В приведенном выше сценарии врачи не предоставили вам много информации и приняли окончательное решение. Такой подход может показаться удивительным и даже несправедливым, но именно так все и происходило на протяжении большей части истории западной медицины. Греческий врач Гиппократ совершил революцию в медицине в пятом веке до нашей эры, заявив, что болезни вызваны факторами окружающей среды, а не божественной карой, а значит, их можно лечить физическими средствами, а не духовными. За этот и другие заслуги, такие как разработка этического кодекса, известного как клятва Гиппократа, он стал считаться отцом медицины. Хотя врачи больше не клянутся в верности первоначальной клятве, она послужила образцом для подобных клятв, которые используются и сегодня. Гиппократ заслужил титул "отца" не только благодаря своему руководящему влиянию, но и потому, что он считал отношения между врачом и пациентом похожими на отношения между родителями и детьми. По его мнению, врачи обладали знаниями, опытом и здравым смыслом, в то время как пациенты не понимали своих интересов и были доведены болезнью до умственной пассивности. Поэтому казалось правильным, что все медицинские решения должны находиться в надежных руках этих мудрых и совестливых врачей. Преобладала логика, согласно которой разрешение пациентам участвовать в принятии медицинских решений ухудшило бы качество лечения и было бы равносильно халатности. Будь вы тогда врачом, вы, скорее всего, скрыли бы диагноз от самого пациента, прислушавшись к совету Гиппократа "скрывать от пациента большинство вещей, пока вы его лечите", "не раскрывать ничего о будущем или настоящем состоянии пациента" и вместо этого сосредоточиться на том, чтобы утешить и отвлечь его. Если бы вы были родителем Джули, вам, возможно, даже не сказали бы о ее ухудшении или прекращении лечения, а лишь сообщили бы, что она умерла.

Гиппократ отстаивал патерналистскую парадигму, и Римская империя, а затем европейские и арабские цивилизации средневекового периода настолько высоко ценили его труды, что практически не пытались оспорить его мировоззрение. Позиция врача как непререкаемого авторитета оставалась нормой, и ее еще больше укрепило религиозное рвение средневековья. Вера в то, что авторитет врача дарован Богом, делала неповиновение не просто глупым и непочтительным, но почти кощунственным. Даже рациональная революция XVIII века, Просвещение, не смогла предложить альтернативных моделей. В конце концов, думали люди, если бы пациент был столь же осведомлен, как и его врач, он неизбежно согласился бы с тем лечением, которое доктор уже назначил. Разве не разумнее и эффективнее было бы действовать, не информируя пациента и тем более не советуясь с ним? В 1847 году Американская медицинская ассоциация, безусловно, считала именно так, о чем свидетельствует ее первый свод этических рекомендаций, поразительно напоминающий учение Гиппократа: Врачам предписывалось сочетать "снисходительность с авторитетом, [чтобы] внушать своим пациентам благодарность, уважение и доверие", при этом делая "разумные поблажки" "умственной имбецильности и капризам больных". Врачей призывали "не делать мрачных прогнозов", предупреждая пациентов об опасности только "в случае крайней необходимости". На самом деле врачам рекомендовалось избегать этой обязанности, если это вообще возможно, оставляя передачу плохих новостей "другому человеку, обладающему достаточной рассудительностью и деликатностью".

Раньше, когда врачи принимали решение за Джули и давали вам мало информации, они следовали патерналистской модели. Давайте вернемся к Джули, но на этот раз представим себе немного другой сценарий.