Титаны психиатрии XX столетия

Еще только начав изучение аффективных расстройства (МДП и близкородственных состояний), несмотря на жесткость изначального определения, Э. Крепелин пришел к выводу, что на самом деле все аффективные расстройства представляют собой гетерогенную группу или даже скорее непрерывный спектр, включающий в себя как тяжелые, всегда или почти всегда психотические в эпизодах обоего знака разновидности (классический МДП, который мы сегодня определяем как БАР I типа), так и менее тяжелые, субпсихотические или вообще непсихотические формы, часто протекающие с заметным преобладанием депрессивных и короткими, стертыми гипоманиакальными эпизодами (то, что мы бы сегодня назвали БАР II типа), и униполярные чисто депрессивные расстройства, как рецидивирующие (то, что мы бы сегодня назвали рекуррентное депрессивное расстройство), так и возникающие однократно в течение жизни (то, что мы бы сегодня назвали БДЭ), и совсем стертые формы (циклотимию), и личностно обусловленную нестабильность настроения (циклоидную психопатию или циклоидную акцентуацию личности), с его точки зрения, впрочем, представляющую собой не истинное расстройство личности (истинную психопатию), а своего рода продолжение аффективного спектра в сторону смягчения симптоматики, но характеризующееся теми же основными нарушениями в аффекте, познавательных способностях и мотивации, что и более тяжелые формы аффективных расстройства.

Легко увидеть, насколько взгляд Э. Крепелина на гетерогенность и клиническое многообразие спектра аффективных расстройств актуален даже сегодня, как сильно он перекликается с современной концепцией расстройства биполярного спектра, несмотря на использование самим Э. Крепелином устаревшего сегодня – и явно не слишком удачного изначально – термина МДП, жесткость первоначального определения МДП, а также на то, что сам Э. Крепелин, к сожалению, не предложил никаких отдельных названий или уточняющих классификаций для описанных им подкатегорий аффективных расстройств (например, дихотомическое подразделение всех аффективных расстройства на рекуррентное депрессивное расстройство и БАР было сделано уже гораздо позже Э. Крепелина, совсем другими людьми).

Кроме того, хотя изначальное жесткое определение МДП подразумевало правильное чередование классических эйфорических маниакальных эпиодов и классических меланхолических или психотических БДЭ, позднее Крепелин тщательно описал и попытался классифицировать и охарактеризовать различные подвиды смешанных эпизодов в соответствии с появлением симптомов, характерных для эпизода противоположного знака, или с нетипичным, «не в ту сторону» для данного эпизода изменением одного из компонентов классической триады (скорость психомоторных реакций и течения ассоциаций, настроение, уровень энергии и активности).

В частности, Э. Крепелин выделил такие разновидности смешанных эпизодов, как ажитированная депрессия (эпизод, протекающий с психомоторным или речевым возбуждением или с ускорением течения ассоциаций вплоть до «скачки идей» и развитием спутанности, вместо более типичной для БДЭ психомоторной и когнитивной заторможенности); заторможенная мания (маниакальный эпизод, протекающий с психомоторной или речевой заторможенностью, замедлением течения идей и ассоциаций, или, по его словам, «бедностью мыслей и речи», вместо более типичного для маниакального эпизода психомоторного возбуждения и ускорения течения идей и ассоциаций); тревожная мания (маниакальный эпизод, протекающий с более типичной для депрессии, выраженной тревогой); депрессивная мания (маниакальный эпизод, протекающий, несмотря на в целом повышенное настроение, с выраженной реактивностью настроения в минус, выраженной сентиментальностью, плаксивостью или слезливостью, что более характерно для БДЭ) и др.

К смешанным эпизодам Э. Крепелин относил также маниакальные и депрессивные эпизоды, протекающие с выраженной раздражительностью, гневливостью, агрессивностью, – эти симптомы, считал он, иногда бывают настолько выражены, что даже затмевают основную симптоматику аффективного эпизода, вследствие чего порой бывает трудно решить, гневливый ли это маниакальный эпизод или дисфорично-раздражительный БДЭ.

Как легко увидеть, крепелиновская концепция смешанного эпизода с выделением отдельных подвидов в рамках как маниакального, так и депрессивного эпизода, удивительно перекликается с заложенной в DSM-5 самой современной концепцией возможности использования квалификатора со смешанной симптоматикой как для маниакального, так и депрессивного эпизода и возможности диагностировать смешанный эпизод в случаях, когда бывает трудно решить, что это такое – маниакальный эпизод с отдельными признаками депрессии, или депрессия с отдельными признаками маниакального эпизода, или когда симптоматики маниакальных и депрессивных эпизодов «примерно поровну».