Титаны психиатрии XX столетия

С точки зрения Э. Крепелина, гипотетические этиология и патогенез МДП были еще менее понятны, чем для деменции прекокс, которую, напомним, он считал биологически обусловленным неизлечимым прогрессирующим нейродегенеративным заболеванием (наподобие болезни Альцгеймера) со злокачественным течением и заведомо неблагоприятным долгосрочным прогнозом.

Интересно, что, несмотря на то, что деменция прекокс являлась, согласно определению Э. Крепелина, более тяжелым хроническим психозом с заведомо менее благоприятным течением и прогнозом, чем МДП (да и сегодня тяжелые варианты расстройств шизофренического спектра рассматриваются как заведомо менее прогностически благоприятные, чем аналогичные по тяжести симптоматики варианты аффективных расстройств), Э. Крепелин, в отличие от многих позднейших авторов, вовсе не предполагал, что больные с деменцией прекокс являются «наследственными вырожденцами» или «дегенератами» [Kraepelin, 1899].

Как уже говорилось выше, для объяснения этиологии и патогенеза деменции прекокс Крепелин допускал возможность неких гипотетических «аутотоксических» влияний, например, эндокринных, метаболических или иммунных, и в целом придавал мало значения наследственности и «вырождению» или дегенерации во многих поколениях одной семьи в этиологии и патогенезе деменции прекокс.

В противоположность этому для аффективных расстройств (МДП и близкородственных состояний) в качестве гипотетического объяснения их этиологии и патогенеза Э. Крепелин предложил именно некую генетически обусловленную слабость системы регуляции аффекта или, говоря его терминами, генетически обусловленную «раздражительность аффективности». Однако Э. Крепелин был далек от примитивного генетического детерминизма и полагал, что МДП возникает не как прямое и стопроцентно неизбежное следствие унаследованной пациентом неблагоприятной наследственности, а как следствие наличия у него некоей предрасположенности, которая может либо никогда и не проявиться, либо под влиянием неких внешних провоцирующих факторов (психологических, социальных и др.) проявиться и клинически манифестировать в виде МДП. Согласно его концепции, МДП не развивается ни «на ровном месте», просто так, без генетической предрасположенности, ни как прямое и неизбежно детерминированное следствие «плохой наследственности» больного, без воздействия внешних провоцирующих факторов. Кроме того, по представлению Э. Крепелина, если МДП манифестирует у человека, предрасположенного к нему, под воздействием внешних стрессовых факторов, то он при этом возникает не с нуля, а на почве определенных, до поры до времени скрытых и никак себя клинически не проявляющих изменений в физиологии головного мозга, которые исследователь назвал предрасполагающими «основными состояниями» (Grundzustände).).

Легко заметить, как удивительно перекликаются эти, идеи Э. Крепелина, сформулированные довольно наивным для современного читателя языком, с самыми современными сегодня моделями развития психических заболеваний – модель «ген – среда» и модель «стресс – диатез», а также с биопсихосоциальной моделью психических заболеваний. Эти модели постулируют, что генетические факторы всего лишь задают ту или иную степень предрасположенности к психическим заболеваниям, но не детерминируют развитие психического заболевания, что для манифестации психического заболевания требуется воздействие внешних стрессовых, неблагоприятных факторов – психологических, социальных или биологических. Кроме того, эти модели, так же как крепелиновская концепция «предрасполагающих основных состояний», подразумевают, что у человека, предрасположенного к заболеванию, уже к моменту воздействия стрессового фактора имеются некие биохимические или физиологические отличия головного мозга от головного мозга здоровых людей и что предрасполагающее действие неблагоприятного сочетания генов, вызываемого ими снижения устойчивости к воздействию внешних стрессов, реализуется не иначе как через изменение биохимии или физиологии головного мозга при экспрессии «не очень хороших» генов.

Поскольку, в отличие от деменции прекокс, в этиологии и патогенезе МДП Э. Крепелин придавал большое значение наследственной, генетической предрасположенности, то в случае МДП важным элементом его теории была концепция «наследственного вырождения» или дегенерации в нескольких поколениях одной семьи.

В принципе, подобные «вырожденческие» теории вообще были популярны в психиатрии того времени, и не вина Э. Крепелина, что он тоже придерживался их, хотя, в отличие от многих других, и применял почти исключительно для объяснения природы МДП. Однако, к сожалению, именно концепция «наследственного вырождения» впоследствии послужила основой для зарождения и широкого распространения психиатрической евгеники, а затем идеологическим обоснованием для нацистской практики стерилизации и уничтожения людей с психическими заболеваниями.