Титаны психиатрии XX столетия

Улучшив классификацию психических заболеваний, Э. Крепелин также значительно ограничил использование популярной ранее неспецифической зонтичной диагностической категории «паранойя», в которую до него попадало более половины госпитализированных с психозами пациентов. Он указывал, что «паранойя с неблагоприятным прогнозом» – это, несомненно, деменция прекокс, вернее, описанный им же ее подвид «параноидная деменция», а циклически или периодически повторяющиеся параноидные психозы, даже если они протекают без выраженной аффективной симптоматики, но характеризуются полным восстановлением между ними и отсутствием нарастания дефекта, могут быть своеобразным атипичным вариантом течения МДП. Кроме того, Э. Крепелин указывал, что на высоте депрессивного и особенно на высоте маниакального эпизода у больного с МДП, помимо типичного, конгруэнтного аффекту бреда (например, бреда величия и богатства при маниакальном эпизоде или бреда греховности и самообвинения при депрессии), может также появиться параноидный бред и из-за этого больных с МДП нередко диагностируют как больных с «паранойей», что, по его мнению, совершенно неправильно [Kraepelin, 1904].

Как мы знаем, существования «промежуточных форм» между аффективными расстройствами и расстройством шизофренического спектра, таких как ШАР, Э. Крепелин не признавал и поэтому стремился отнести больных с «паранойей» либо к деменции прекокс, либо к МДП, в зависимости от типа течения психических заболеваний и от состояния больного в межприступном периоде.

Вклад в изучение нешизофренических параноидных психозов

В процессе развития диагностической классификации психических заболеваний Э. Крепелин менял концепцию паранойи несколько раз. В ранних изданиях «Учебника психиатрии» он пользовался широким определением Verrucktheit. Однако эта концепция имела ограниченное применение в клинической практике и не пользовалась популярностью у психиатров. Кроме того, она приводила к тому, что при использовании столь широкого определения до 25 % и даже больше госпитализированных пациентов получали диагноз «паранойя». В связи с этим в последующих изданиях «Учебника психиатрии», особенно в пятом издании от 1896 года, Э. Крепелин значительно сузил свое определение. Он определил паранойю как тяжелый бредовый хронический психоз, но, в отличие от деменции прекокс, не характеризующийся постоянным, стойким или прогрессирующим дефектом личности, уплощением эмоций, снижением волевых качеств и прогрессирующими когнитивными нарушениями.

Тем не менее несмотря на то, что паранойя, согласно этой концепции, должна, по определению, иметь более благоприятное течение и лучший исход, чем деменция прекокс, на этом этапе Э. Крепелин считал ее заведомо более тяжелым и заведомо неблагоприятно протекающим хроническим психозом. Возможность существования стертых (абортивных) или доброкачественных случаев нешизофренических параноидных хронических психозов Э. Крепелин отвергал вплоть до выхода седьмого издания «Учебника психиатрии», увидевшего свет в 1903–1904 годах.

При подготовке восьмого издания «Учебника психиатрии» (1915) Э. Крепелин снова расширил свою концепцию паранойи, оказавшуюся чрезмерно жесткой для адекватного отображения реальности. Однако при этом концепция паранойи была расширена им не до такой степени, как в предыдущих изданиях учебника. В этом издании «Учебника» и впоследствии Э. Крепелин признавал существование форм нешизофренических параноидных хронических психозов, характеризующихся относительно небольшой степенью тяжести психотической симптоматики, малым ее влиянием на поведение, повседневную жизнь и уровень социальной адаптации больного («инкапсулированный», или изолированный, бред) и сравнительно неплохим прогнозом. Однако при этом продолжал поддерживать жесткое разделение деменции прекокс, характеризующейся наличием стойкого или прогрессирующего дефекта личности и когнитивными нарушениями, и паранойи, при которой этого не наблюдается.

Что касается этиологии и патогенеза паранойи, то, так же как в случаях МДП и расстройства личности, но не в случае деменции прекокс, Э. Крепелин придерживался «теории вырождения», то есть полагал, что среди больных паранойей происходит накопление и утяжеление проявлений данного хронического психоза в нескольких поколениях одной семьи.

Вклад в изучение тревожных расстройств

Э. Крепелин уделял много внимания не только тревожности как неспецифическому симптому, возникающему в рамках различных других психиатрических диагнозов, но и изолированной патологической тревожности как отдельному психиатрическому диагнозу. Тем самым он предвосхитил появление современной концепции тревожных состояний.