Тотальные институты

Хотя пониженная вероятность починки составляет характерную особенность медицины, существуют эффективные техники управления сомнениями. Даже в случае нейрохирургии, в которой половина операций может оказаться неудачной, клиентов можно убедить, что это просто рискованный раздел медицины, к которому прибегают в крайних случаях, и успокоить их тем, что многие другие разделы медицины достигли высокой эффективности. Кроме того, существуют экспертные услуги, хотя и не в сфере ремонта, например услуги адвоката или брокера, в которых вероятность успеха может быть гораздо ниже, чем в общей медицине, но при оказании которых ощущение этического и профессионального обслуживания будет сохраняться. Во всех этих случаях оказатель услуги может полагать, что независимо от того, достигнет он успеха в данном случае или нет, он применяет наилучшие техники наилучшим образом, на который способен, и что в целом лучше полагаться на эти техники и способности, чем на чистую случайность. Уважительные и продолжительные отношения между многими брокерами и их клиентами свидетельствуют о том, что, если принимается сервисное определение ситуации, клиенты склонны считать вероятность, немногим превышающую случайность, оправданием для сохранения отношений. Клиент обнаруживает, что ему следует принимать во внимание не то, как хорошо ему оказали услугу, а то, насколько хуже ему было бы без нее, и поэтому он воздает наивысшую дань за эзотерический навык: радостно оплачивает услугу, несмотря на утрату вещи, для сохранения которой нанимался оказатель услуги.

Другой интересной сложностью, с которой сталкивается применение модели ремонтных услуг к медицинской практике, является то, что в некоторых случаях вредоносным агентом оказывается не случайное неожиданное событие в окружающей среде, но сама эта окружающая среда. Вместо одного гвоздя на дороге она оказывается вся усыпана ими. Например, определенный климат или тип работы усугубляет некоторые физические расстройства. Если пациент может позволить себе полностью сменить окружение, патогенная среда может восприниматься как всего лишь одна из множества возможных сред, то есть как неожиданный член в целом здорового класса. Однако многие пациенты не могут позволить себе изменить жизненную ситуацию, и поэтому сервисная модель здесь не очень подходит.

С тем, что патогенным агентом может быть сама окружающая среда, связана возможность предоставления медицинских услуг на уровне сообщества, лечения не отдельного индивида, а крупной социальной единицы, и сокращения вероятности некоторого заболевания среди всей совокупности людей вместо исцеления конкретного пациента. Этим занимается складывающаяся сейчас дисциплина эпидемиология, которая не столько ставит под угрозу медицинскую практику, ориентированную на индивидов, сколько дополняет ее.

Хотя от многих индивидов можно ожидать, что они будут вести себя как ответственные, самостоятельные агенты по отношению к своим телам, очевидно, что кому-то иногда приходится приводить очень молодых, очень старых и психически больных людей к врачам «ради их же блага», что радикально изменяет обычные отношения между клиентом, имуществом и оказателем услуги. Часто такие ситуации пытаются подвести под модель свободного агента, когда пациента к врачам приводит кто-то, с кем он социально идентифицируется, как правило — родственник, который может заменять его и которому можно доверить представление интересов его подопечного. Вероятно, здесь имеет значение то, что обращение свободных агентов за медицинскими услугами часто является не таким уж свободным, а выступает результатом соглашения, если не давления, со стороны ближайших родственников пациента. Можно добавить, что, когда пациенту сообщают плохие новости, он может внезапно обнаружить, что его свойства как объекта и как клиента не совпадают. Он сохраняет статус объекта, но роль клиента незаметно передается кому-то из близких ему людей. Иногда проблема не в том, что он больше не компетентен в качестве социальной личности, а в том, что врач не хочет становиться участником и свидетелем непосредственной реакции человека на сообщение о скорой смерти.