Тотальные институты

Несмотря на эти и другие сложности оказания медицинских услуг в больничном учреждении, существуют факторы, которые позволяют пациенту успешно соотносить весь свой больничный опыт с сервисной моделью — при условии, что его пребывание в больнице не слишком продолжительное. Очевидно, больница может предоставить к услугам пациента мощное профессиональное оборудование и специальные инструменты, которых нет в кабинете частного врача. Кроме того, в нашем обществе считается, что болеть — значит лежать неподвижно в кровати, и в некоторых случаях пациент может чувствовать, что он физически неспособен делать что-либо еще. Это мнение подкрепляют некоторые технические аспекты медицинского ухода: переломы и многие послеоперационные состояния очевидно требуют неподвижности, как и некоторые послеоперационные процедуры вроде дренирования; некоторые виды терапии предполагают тщательно выверенную диету; сбор клинических данных и лабораторные обследования часто требуют, чтобы пациент был постоянно доступен. Все это обеспечивает рациональные оправдания положения, которое пациент должен занимать в больнице.

Включению больничного опыта в сервисную модель способствует и еще один фактор. Часто в ходе госпитализации и послегоспитального ухода в окружающей среде пациента возникает раскол: внутри бандажа, гипса или каким-либо другим образом ограниченной части тела интенсивно поддерживается медицински упорядоченная среда; условия, в которых содержится все, находящееся за пределами этой части тела, могут рационализироваться исходя не напрямую из требования их целительного воздействия, а на основании того, насколько они обеспечивают поддержание этой внутренней среды. Тем самым, зону, на которую оказывается открытое медицинское воздействие, можно значительно сократить, не ставя под угрозу способность пациента соотносить все происходящее с ним с медицинской моделью.

Эти способы обоснования притязаний больниц на то, что они работают в сфере услуг, позволяют врачу чувствовать себя увереннее в роли оказателя услуги, которую он может официально исполнять, не боясь, что его клиенты или он сам будут относиться к нему несерьезно. В ситуации глубокой заботы о клиенте и перед лицом все еще сильного невежества врач может довольно часто выполнять обещания, доказывая, что он заслуживает уважения, которое, как предполагает его позиция, он ожидает. Клиент подтверждает обоснованность притязаний врача и тем самым жизнеспособность медицинской модели своей готовностью вслед за оказателем услуги относиться к своему расстройству безлично — никто его не хотел, никто его не добивался, никто в нем не виноват. Госпитализация временно лишает индивида возможности исполнять социальные роли, но, пройдя через испытание, он, скорее всего, вернется на то социальное место, которое покинул и которое радушно ожидает его благодаря институту «отсутствия по болезни», с помощью которого другие снижают важность его исчезновения.

Хотя медицинская практика следует модели оказания экспертных услуг, я хочу завершить обсуждение медицинской модели указанием на то, что индивидуально-ориентированные услуги — не единственная рамка, которой соответствуют медицинские действия (как оговаривалось выше в связи с врачами страховых компаний и эпидемиологией); есть две другие рамки.

Во-первых, медики могут не предоставлять услуги конкретному индивиду, а гарантировать соблюдение минимальных стандартов медицинского ухода в социальной единице, включающей множество людей, причем эти стандарты устанавливаются и в конечном счете навязываются агентами, работающими на все общество. То, что ранее обсуждалось как ограничение ориентации на определенного клиента, может становиться основной функцией практика. Так, на определенных спортивных мероприятиях, например боксерских поединках, присутствуют дежурные врачи; фабрики и шахты обязаны соответствовать минимальным стандартам безопасности. В этих случаях мы можем говорить о нормативной функции медицины; инженеры, электрики и архитекторы могут решать похожие задачи.

Во-вторых, медиков могут использовать в роли эксплуатационной службы для поддержания состояния участника социальной единицы не ради него самого и не ради соблюдения общественных стандартов, а просто с целью максимизации полезности этого участника для данной единицы. Пример — фармацевтическая стимуляция атлетов и лошадей; другой пример — медицинский надзор за пытками с целью не дать пленнику умереть, пока он не заговорит; еще один пример — кормление работников в трудовых лагерях, чтобы у них было достаточно сил для работы[511]. Нормативная функция и эксплуатационная функция часто сочетаются, как в случае стоматологических и медицинских служб при крупных общественных учреждениях, особенно — изолированных, вроде кораблей и армейских гарнизонов.