Тотальные институты

Хотя некоторые психиатрические случаи хорошо вписываются в рамки, заданные медицинской моделью, существуют вполне очевидные источники сложностей, особенно в связи с наиболее многочисленной категорией пациентов психиатрических больниц — пациентов с так называемыми «функциональными» психозами. Многие из этих сложностей были описаны в литературе и хорошо известны в психиатрии. Я бы хотел дать здесь их краткий обзор, начав с более эпизодических и продвигаясь к более фундаментальным.

Одной из проблем на пути применения сервисной модели к институциональной психиатрии является то, что в официальный мандат государственной психиатрической больницы входит защита общества от опасностей и неудобств, которые могут создавать некоторые виды неподобающего поведения. С точки зрения права и общественного мнения, к которым прислушивается психиатрическая больница, ее попечительская функция имеет принципиальное значение. Однако внутри данного института на нее открыто ссылаются удивительно мало; основной акцент делался на медициноподобных терапевтических услугах, которые больница оказывает пациентам. Если мы рассматриваем психически больных как людей, которые создали для других особого рода проблемы, тогда попечительская роль больницы (как, во многом, и попечительская роль тюрьмы) становится понятной и, по мнению многих, обоснованной; но дело в том, что услуга, оказанная родственникам пациента, его соседям или начальнику, необязательно является услугой всему обществу (что бы оно собой ни представляло), и услуга, оказанная кому-либо из этого списка, необязательно является услугой, в особенности медицинской, пациенту. Вместо оказателя услуги и получателя услуги мы обнаруживаем управляющего и управляемых, должностное лицо и его подчиненных[516].

В ходе госпитализации пациента он будет переходить из-под юрисдикции одного медика под юрисдикцию другого, и этот переход не будет результатом системы врачебных назначений, в которой один оказатель услуги советует другого, а пациент добровольно следует этому совету; пациент будет переходить из-под юрисдикции одного медика под юрисдикцию другого в силу ежедневных и еженедельных смен медицинского состава и в зависимости от того, как часто пациентов переводят из одной палаты в другую, а медицинский персонал — из одного отделения в другое. Будучи членами одной и той же организации, и пациент, и врач подчиняются чужим решениям о том, с кем они встретятся[517].

Далее, психиатрическую больницу необходимо рассматривать в современном историческом контексте, в котором она развивалась, как одно из звеньев сети институтов, предназначенных для содержания различных категорий социально проблемных людей. Эти институты включают дома для инвалидов, больницы общего профиля, дома ветеранов, тюрьмы, гериатрические клиники, дома для умственно отсталых, исправительно-трудовые колонии, детские дома и дома престарелых. В любой государственной больнице есть значительная доля пациентов, которых лучше было бы содержать в одном из этих других институтов (равно как и в тех есть постояльцы, которых было бы лучше содержать в психиатрической больнице), но которых приходится оставлять, поскольку в других институтах для них нет места или они не могут его себе позволить. Всякий раз, когда психиатрическая больница работает как накопитель в сети других таких же накопителей, сервисная модель опровергается. Все эти факты, касающиеся подбора пациентов, представляют собой элемент оказания услуг, который персонал соответствующего места должен не замечать, рационализировать, затушевывать.

Одна из наиболее серьезных сложностей, с которой сталкивается применение сервисной модели к психиатрической госпитализации, связана с преимущественно недобровольным поступлением в психиатрические больницы в Америке. Как и в случае медицинского обслуживания очень молодых и очень старых людей, в данном случае стараются применять принцип попечительства и приравнивать действия ближайшего родственника к действиям пациента. Действительно, обращение с очень молодыми и очень старыми как с неспособными за себя отвечать, по-видимому, не очень мешает продолжению наших отношений с ними и не разрушает их. Но, хотя некоторые принудительно госпитализированные пациенты, в конце концов, признают, что они зря сопротивлялись госпитализации, в целом у них, судя по всему, сохраняется непроизвольное негодование. Как правило, пациент считает, что его упекли в больницу с помощью или, по крайней мере, с согласия его близких. Если встреча с оказателем услуги обычно подтверждает веру индивида в рациональность и благожелательность общества, в котором он живет, то встреча с больничными психиатрами обычно вызывает отчуждение.