Тотальные институты

Кроме того, в психиатрических больницах гуляет набор традиционных историй, рассказывание которых иллюстрирует обоснованность точки зрения персонала. Эти истории повествуют о том, как пациенту слишком рано ослабили режим или выписали из больницы против воли врачей, а он совершил самоубийство или убийство. Санитары рассказывают смешные истории, иллюстрирующие животноподобность пациентов. У сотрудников, посещающих диагностические конференции, есть много юмористических историй о пациентах — например, о больном, который гордо заявлял о своей вменяемости, но, в конце концов, признался, что он — агент ФБР. Рассказывают также истории о пациентах, которые умоляли, чтобы их оставили в закрытой палате, или совершали откровенные нарушения, чтобы их не выписали. Другие истории касаются «будущих пациентов», которые демонстрировали все более живописные и опасные психотические симптомы, пока окружающие наконец не убеждались в том, что они больны, и их не госпитализировали, после чего их симптомы сразу слабели, так как они наконец удовлетворяли свою потребность в помощи. Наконец, есть душещипательные истории о невыносимых пациентах, которые, в конце концов, сумели наладить хорошие отношения с понимающим врачом и после этого резко пошли на поправку. Как и в случае других назидательных историй, эти истории об отношениях, прежде всего, доказывают правоту точки зрения персонала[533].

Идеологическое или интерпретативное значение деятельности руководства сосредоточивается вокруг двух вещей: сущности пациентов и сущности предпринимаемых больницей действий, в обоих случаях подкрепляя определение ситуации как оказания медицинских услуг.

Ключевой взгляд на пациента таков: будь он «в себе», он бы добровольно обратился за психиатрическим лечением и добровольно согласился бы на него, а если он готов к выписке, он будет признавать, что с его подлинным Я все это время обращались так, как было необходимо. Это предполагает определенный вариант принципа опеки. Интересное представление о том, что психотический пациент имеет больное Я и подчиняющееся ему относительно «взрослое», «незатронутое» или «сохранное» Я, выводит идею опеки на новый уровень, обнаруживая в самой структуре эго раскол между объектом и клиентом, необходимый для придания сервисной триаде полноты.

Важную роль здесь играет история болезни. Она позволяет нарисовать систематическую картину прошлого пациента, показывающую, как болезнь медленно проникала в его поведение, пока это поведение как система не стало полностью патологическим. Поведение, кажущееся нормальным, считается всего лишь маской или ширмой, скрывающей болезнь. Патологии дается обобщающее название, например «шизофрения», «психопатическое расстройство личности» и т. д., что порождает новое представление о «сущности» пациента[534]. Некоторые сотрудники, если их расспросить более подробно, конечно, признают, что эти названия синдромов расплывчаты и сомнительны и применяются лишь для соблюдения правил больничного учета. Но на практике эти категории становятся магическими инструментами придания единства сущности пациента, выступающей предметом психиатрических услуг. Это позволяет, безусловно, обесценивать и игнорировать области «нормального функционирования» в пациенте, если только они не побуждают пациента соглашаться на лечение.

Реакцию пациента на госпитализацию можно легко сгладить, поместив ее в техническую систему координат, что делает роль больницы в неприятностях пациента несущественной и выдвигает на передний план имеющее внутреннее происхождение расстройство, проявляющееся в характерном поведении пациента. Межличностные события переносятся внутрь пациента, превращая его в относительно закрытую систему, которую можно считать патологической и поддающейся исправлению. Например, действие пациента в отношении официального сотрудника института, которое может показаться сотруднику агрессивным, переводится в существительное вроде «агрессивность», которое можно связать с чем-то внутри пациента[535]. Сходным образом ситуация в палате, в которой медсестры не утруждают себя инициацией контактов с давно здесь находящимися пациентами (которые на самом деле ответили бы на подобные увертюры), может «помещаться» в пациента путем обозначения его как «неговорящего»[536]. Как показал Сас, это представление имеет сходство с более древним представлением о том, что психически больной одержим дьяволом или злым духом, которого надо просто изгнать[537].