Травма и исцеление. Последствия насилия – от абьюза до политического террора

«Самое важное при медицинском осмотре человека, перенесшего сексуальное насилие, – не воспроизвести изнасилование. Главное правило медицины – прежде всего не навреди. Если отвлеченно взглянуть на то, что делает врач с женщиной вскоре после нападения при минимальной доле пассивного согласия с ее стороны, мы увидим следующее: незнакомый человек совершает очень быстрый близкий контакт и вводит инструмент во влагалище, причем жертва почти не участвует в принятии решений. Эта символика создает условия повторного психологического изнасилования.

Поэтому, проводя обследование, я трачу много времени на подготовку выжившей; на каждом шаге этого пути я стараюсь вернуть ей контроль. Я могу сказать: “Мы хотели бы сделать то-то, а как нам это сделать, решать вам” – и сообщить большое количество информации, основная часть которой, уверена, никогда не запоминается; но все же это воспринимается как забота с нашей стороны. Я стараюсь создать условия, чтобы пережившая изнасилование в максимально возможной степени стала активной участницей происходящего»[510].

После предоставления первичной медицинской помощи контроль над телом фокусируется на восстановлении биологических ритмов питания и сна и снижении перевозбуждения и интрузивных симптомов. Если у выживших есть резко выраженные симптомы, следует рассмотреть вопрос применения медикаментов. Хотя исследования фармакологического лечения посттравматического стрессового расстройства пока пребывают в зачаточном состоянии, несколько классов лекарств показали себя достаточно многообещающе, чтобы рекомендовать клиническое применение. В исследовании с участием ветеранов войн ряд антидепрессантов давал умеренный эффект в облегчении не только депрессии, но и интрузивных симптомов и перевозбуждения. Более новые категории антидепрессантов, которые главным образом воздействуют на серотониновую систему в головном мозге, также кажутся довольно перспективными[511].

Некоторые клиницисты рекомендуют лекарственные средства, которые блокируют действие симпатической нервной системы (например, пропранолол), или лекарства, угнетающие эмоциональную реактивность (например, литий), с целью снизить возбуждение и раздражительность. Вероятно, наиболее часто прописываемыми средствами при посттравматическом стрессовом расстройстве (а также при множестве других проблемных состояний) являются мягкие транквилизаторы, такие как бензодиазепины. Они эффективны при кратковременном применении непосредственно после травмирующего события, хотя и сопряжены с некоторым риском привыкания и формирования зависимости[512].

Информированное согласие пациентов (или его отсутствие) может иметь такой же вклад в результат лечения, как и само лекарство. Если просто дать указание пациентам принимать конкретный препарат для подавления симптомов, этим терапевт снова переместит их в положение подчиненных, лишенных власти и авторства в своей жизни. Если же, напротив, лекарство предлагается им как инструмент, который можно использовать, опираясь на собственные понимание и оценку своего состояния, это может значительно усилить их чувство дееспособности, эффективности и контроля над своей жизнью. Предложение медикаментозного лечения в такой форме также помогает выстроить терапевтический альянс, основанный на сотрудничестве.

Создание безопасной среды