У каждого пациента своя история

Почему же сердце бьется так медленно, гадал врач. Может, он принял слишком много лекарств? Или перенес инфаркт, отчего и нарушился сердечный ритм? Но ЭКГ, хотя и показала отклонения, не выявила признаков инфаркта. Уорнер вызвал кардиолога, который должен был поставить пациенту временный кардиостимулятор. Чарли начали готовить к операции, чтобы спасти ему жизнь, когда из лаборатории поступил звонок, отчасти объяснивший его состояние.

Анализы, взятые в скорой помощи, показали, что у пациента не работают почки. И уровень калия – важнейшего элемента нашей внутренней химии, регулируемого почками, – опасно высок. Калий отвечает за скорость реакции клеток на команды организма. Слишком мало калия – и клетки избыточно реагируют на любую стимуляцию, слишком много – и организм затормаживается. Пациенту ввели лекарство, позволяющее изгнать избыток калия из организма, и перевели в палату интенсивной терапии для наблюдения.

Если калий поднялся из-за почечной недостаточности, то что же стало причиной для нее самой? Доктор Питер Сэндз, интерн, дежуривший в интенсивной терапии, задался этим вопросом, изучив карту мужчины и внимательно его осмотрев. Причина не могла быть в передозировке лекарств: он видел таблетницу пациента, и все лекарства лежали в нужном порядке. Вероятность инфаркта опроверг анализ крови. Сэндз решил, что ответ может дать результат анализов мочи. Но почему-то их никто не отправил в лабораторию. Может, почки настолько повреждены, что не выделяют мочу? Это важно было узнать.

Смит попросил сестру попытаться взять мочу у пациента. Она вернулась с пустыми руками. Сам мочиться пациент не мог еще с предыдущего вечера, и ей не удалось поставить ему катетер Фоли – резиновую трубку, которую через уретру вводят в мочевой пузырь, чтобы взять анализ. Что же могло перекрывать уретру? Врач-уролог смог ввести катетер пациенту, и моча хлынула потоком – больше двух литров за раз. В нормальном состоянии мочевой пузырь может вместить примерно чашку. А у Чарли скопилось почти восемь. Уролог посмотрел на интерна: «Кажется, теперь мы знаем, почему у него не работали почки».

Уретра была перекрыта предстательной железой. Простата окружает уретру, и если она увеличивается, что часто происходит с возрастом, то может перекрывать тонкий просвет, нарушая отток мочи или вообще блокируя его. В результате застоя мочи в мочевом пузыре у пациента и возникла почечная недостаточность. Через несколько часов после устранения обструкции уровень калия начал снижаться, и почки заработали снова. Через четыре часа пульс поднялся до шестидесяти ударов в минуту. На следующее утро боль в животе, вызванная, вероятно, до крайности растянутым мочевым пузырем, утихла. Когда мужчину выписывали из госпиталя три дня спустя, уровень калия и пульс были в норме, и работа почек тоже. Катетер пока стоял у него в мочевом пузыре – пациенту предстояла операция на простате.

За несколько часов, предшествовавших постановке диагноза, с Чарли поговорили как минимум две медсестры и три врача. Он жаловался на боль в животе. Как же так вышло, что никто из них не заметил, что его мочевой пузырь, обычно размером с хоккейную шайбу, раздулся как футбольный мяч? Чарли – худой, ростом под 180 см, и весит всего 63 кг. В норме живот у него совсем плоский. Я сама в тот день его не видела, но могу предположить, что его живот был деформирован и напряжен. Думаю, никто этого не заметил просто потому, что физического осмотра не проводилось.

Никто не осмотрел Чарли Джексона – и едва не стало слишком поздно.

Доктор в горячке

Как практикующий врач я могу понять желание избежать физического осмотра. К вам приходит больной, и вы сосредотачиваетесь в первую очередь на том, что может его убить, не обращая внимания на все остальное. При виде пациента, который может вот-вот умереть, вас охватывает тревога, контролируемая паника, подстегиваемая адреналином. Вы спешно назначаете анализы и обследования. Вызываете консультанта. Везете больного в палату интенсивной терапии. Но вы не осматриваете его. Врачи больше этого не делают – отчасти потому, что просто не умеют.

Привычка пропускать физический осмотр настолько укоренилась – и у докторов, и у студентов, – что они зачастую даже не замечают, когда отсутствие этого, кажущегося устаревшим, навыка делает невозможной постановку диагноза. Я часто посещаю медицинские конференции в надежде найти там новые случаи для своей колонки. На следующий пример я наткнулась на недавней конференции Общества внутренней медицины, где собираются врачи и ученые.

Джуди Римсма, ординатор третьего года, стояла у своего стенда в зале, поделенном на небольшие боксы, в которых интерны и ординаторы представляли разные интересные случаи и результаты исследований. Выступала она весьма уверенно – еще бы: она ведь была и врачом, поставившим правильный диагноз, и пациенткой.