У каждого пациента своя история

Так принято считать, но верно ли это на самом деле? Имеется масса подтверждений того, что руки доктора могут обнаружить то, что ускользнуло от бесстрастных глаз высокоточной аппаратуры. Взять, например, обследование на рак молочной железы. Неужели осмотр способен выявить нечто такое, что пропустит машина? Аппаратные методы – маммография, ультразвук, магнитный резонанс – играют важную роль в диагностике рака груди. Но с этим прекрасно справляются и руки. Большинство случаев рака – свыше 70 % – женщины выявляют сами, нащупав уплотнение у себя в молочной железе. На долю маммографии приходится еще 20 % – безусловно, это важный инструмент в обнаружении этого распространенного заболевания. Однако исследования показывают, что осмотр груди, который проводят врачи, выявляет еще 5 % из всех диагностированных случаев – с учетом распространенности рака груди у нас в стране, это около десяти тысяч пациенток, проходящих ежегодное обследование, так что можно с уверенностью утверждать, что и прикосновение в данном случае – очень важный инструмент.

Выявление причин боли в животе – одной из самых распространенных и проблематичных жалоб, с которой обращаются в скорую помощь, – еще один пример результативности физического осмотра по сравнению с высокими технологиями. Ежегодно около трех миллионов пациентов обращаются в отделения неотложной помощи, жалуясь на боль в животе. Четверть миллиона из них оказываются в операционной – им вырезают аппендицит. В большинстве случаев причину выявляют верно, и хирург удаляет воспаленный орган. Но примерно у 20 % из тех, кто ложится на операционный стол, аппендицит оказывается ложным – то есть выясняется, что их аппендикс не воспален. Среди женщин частота таких случаев в два раза выше – до 45 %, по данным некоторых исследований. Данная статистика оставалась неизменной в течение нескольких десятилетий.

Много лет такие показатели расценивались как приемлемые. В целом было ясно, что раннее вмешательство – лучший способ лечения потенциально смертельного воспаления, и плюсы от операций на пациентах с подозрением на аппендицит перевешивали минусы от ошибочных вмешательств.

20 лет назад Альфредо Альварадо, врач скорой помощи из Флориды, разработал метод различения пациентов с аппендицитом и тех, у кого боль в животе вызвана другими причинами. С помощью шкалы Альварадо врачи научились определять, у кого аппендицит наиболее вероятен, и сразу их оперировать, а тех, у кого аппендицит лишь возможен, помещать под наблюдение. Альварадо разработал свою шкалу, опираясь на следующие показатели: три симптома – тошнота, отсутствие аппетита и боль, сосредоточенная в правой нижней четверти живота; три показателя физического осмотра – температура, напряженность в правой нижней четверти живота и усиление боли при устранении давления, когда на болезненный участок сначала нажимают, а потом отпускают руку; а также результат анализа на количество и типы лейкоцитов в крови. Каждый фактор оценивается одним или двумя баллами, максимальная оценка – 10. Пациенты с оценкой 7 и выше, вероятнее всего, действительно страдают аппендицитом, и их можно сразу везти в операционную. Дальнейшие обследования не требуются. У тех, чья оценка 4 и ниже, аппендицита, скорее всего, нет, и следует искать другую причину боли. По данным исследований, шкала Альварадо помогла снизить количество ошибочных аппендэктомий до 5 % и менее.

Шкала наиболее эффективна для крайних случаев – пациентов с оценкой 4 и менее, либо 7 и более баллов. Но что делать с теми, кто оказался посередине? У кого имеются симптомы и признаки аппендицита, но по шкале они не попадают в конкретную категорию? Здесь врачам на помощь приходят технологии. Компьютерная томография четко выявляет, кому нужна операция, а кому нет. Применяя шкалу Альварадо и КТ в случаях, когда диагноз неясен, врачам удалось свести количество ошибочных аппендэктомий почти до 1 %.

Но если КТ так эффективна и сразу показывает, кому требуется операция, почему бы не использовать ее всегда? Почему не отправлять всех пациентов с вероятностью аппендицита прямо в томограф? Собственно, в последнее время так и происходит. КТ стали постоянно использовать для обследования практически всех пациентов с болями в животе. Но недавние исследования показали, что это не самая лучшая стратегия. Герберт Чен и его коллеги из Университета Висконсина изучили карты 411 пациентов, которым диагностировали аппендицит. Две трети из них прошли КТ, прежде чем оказаться в операционной. В остальных случаях решение об операции базировалось на истории болезни, физическом осмотре и данных анализа. Выяснилось, что у тех, кто проходил КТ, возникало гораздо больше осложнений, чем у тех, кого сразу отправили на операцию. Процент перфораций у них был практически в два раза выше. Почему? Авторы предположили, что причина заключалась в отложенных сроках вмешательства. Тех пациентов, кому не делали КТ, забирали в операционную в течение первых пяти часов после госпитализации, а те, кто ее проходил, дожидались операции почти в два раза дольше.