У каждого пациента своя история

Несмотря на результаты исследований, заставить врачей поверить в это достаточно трудно. В моем госпитале за обучение ординаторов хирургии отвечает доктор Джефф Седлэк. Много лет он жаловался, что его студенты направляют практически всех пациентов с болью в животе на компьютерную томографию, пропуская этап физического осмотра. Устав от этого, он решил прибегнуть к новому способу, и устроил соревнование. Ординатор получал один балл за каждого пациента с подозрением на аппендицит, если осматривал его и оценивал по шкале Альварадо. Пациенты, которым сделали КТ до осмотра ординатором, в расчет не принимались. Тот, кто набирал больше всего баллов, получал небольшую премию.

Ординаторы отнеслись к соревнованию весьма серьезно. Один из них даже получил бонус за то, что уговорил врача скорой помощи отправить пациента прямо на операцию, не выполняя дорогостоящее обследование. Вместо того чтобы везти пациента на КТ, его доставили прямиком в операционную, где быстро удалили переполненный гноем аппендикс. Соревнования имели оглушительный успех. Количество томографий заметно сократилось, осложнений стало меньше, а навыки физического осмотра у ординаторов, добавляет Седлэк, ощутимо улучшились. На следующий год соревнования возобновились – по просьбам самих учащихся.

Локализация боли и напряжения в животе помогает врачу поставить диагноз. Но иногда верно и обратное: когда не удается определить источник боли, это тоже может быть симптомом.

Собака, которая не лает

Было 1 июля, и я впервые принимала пациентов в качестве ординатора. В интернатуре ординаторы наблюдали за каждым нашим движением. Теперь же я была ночным дежурным – принимала новоприбывших после того, как вечерняя бригада выбирала свою квоту по новым поступлениям. Мое присутствие позволяло им хотя бы немного передохнуть. Работать одной было очень утомительно и страшно. Я знала, что поблизости всегда находится кто-то более опытный – на всякий случай. Но все равно сильно нервничала.

Первый вызов из отделения неотложной помощи поступил в два часа ночи. Пациентку доставили из дома престарелых. Врач вкратце сообщил мне детали; его голос заглушал обычный шум приемного покоя.

– Женщина, восемьдесят семь лет, с деменцией. Карлотта Дэвис. Доставлена из дома престарелых, резкое изменение ментального статуса. Гипертензия, шунтирование сердца 20 лет назад. Когда ее пришли укладывать спать, она не отзывалась, поэтому ее направили в больницу. При осмотре низкое кровяное давление. Лейкоциты 16 [слишком высокие], моча грязная [с признаками воспаления]. Внутривенно «Ципро» [антибиотик] и литр раствора [чтобы поднять давление]. У нас тут дел по горло, так что я побежал.

На этом наш разговор был окончен.

Первое правило, которое следует усвоить, начав работать самостоятельно, – никогда не принимать на веру диагноз, поставленный в «скорой». Они должны лишь решить, плох ли пациент настолько, чтобы его госпитализировать. Им приходится ставить диагноз, потому что этого требует процедура, и зачастую они точно указывают на проблему. Но у них нет ни времени, ни ресурсов, чтобы ставить диагнозы в неочевидных случаях. Второе правило: если в скорой помощи говорят, что пациент плох, беги к нему скорее. Тяжесть состояния они оценивают на отлично.

– Миссис Дэвис, – мягко начала я, войдя в полутемную палату. До меня донесся долгий протяжный стон. Я включила свет и увидела крохотную старушку, тонувшую в подушках и одеялах, которая беспокойно ворочалась в кровати. Я подошла поближе и представилась. Глаза пациентки были закрыты, и она постоянно двигалась туда-сюда, словно пытаясь отыскать удобное положение. Ее ноги шаркали по накрахмаленным белым простыням. – Карлотта? – еще раз позвала я. Потом прикоснулась к ее руке: кожа была теплой, а пульс чересчур быстрым и едва уловимым. Давление оставалось низким – таким же, как в скорой помощи. – Вы не могли бы открыть глаза, миссис Дэвис?

И опять она не откликнулась, разве что крепче зажмурила глаза, словно боялась их открыть, чтобы ей не стало еще больнее. Изо рта у нее по-прежнему вырывались стоны, и она все так же елозила по кровати. Что провоцировало эти движения – боль или ее слабоумие? И то и другое было вполне вероятно. Я послушала ее сердце, потом сдвинула стетоскоп на костлявую грудь, чтобы послушать легкие. Откинув в сторону одеяло и задрав больничную рубашку, я заметила неожиданно округлый живот. Почему он не такой же худой, как остальное тело? Я осторожно приложила к животу стетоскоп. Тишина. Я продолжала прислушиваться в течение минуты. Обычно кишечник постоянно немного шумит, но у нее он молчал.