У каждого пациента своя история

– Врач в больнице спросил меня, не болела ли я в детстве ревматической лихорадкой, – сказала Сьюзан, – и я ответила, что ею болели все в моей семье. Но никто уже много лет о ней и не вспоминал.

Ревматическая лихорадка – это воспалительное осложнение стрептококковой инфекции, обычно стрептококковой ангины. Чаще всего от нее страдают суставы. После невылеченной стрептококковой ангины они начинают краснеть, опухать и болеть. Болезнь может захватить один или несколько суставов, а может кочевать от одного к другому. Этот же воспалительный процесс может атаковать и сердце. Зачастую он проходит незамеченным, потому что никак не проявляется – в течение многих лет.

В случае Сьюзан болезнь, перенесенная в детстве, привела к медленному разрушению клапана, и к тому времени, когда у нее возникла «астма», он практически полностью закрылся. Она сказала, что через месяц у нее запланирована операция по замене митрального клапана.

Стеноз митрального клапана. Почему же я не заметила никаких признаков этого тяжелого заболевания, когда прослушивала ее сердце? Я приложила стетоскоп к груди Сьюзан, начав, как нас учили, справа, и продвигаясь влево к грудине, далее вниз к середине грудной клетки и затем опять влево, к краю. В левой нижней части груди этот звук обычно слышнее всего; далее он уходит в левый бок. Добравшись до нужного места, я внимательно прислушалась. И, хотя с трудом, кое-что услышала. Я попросила пациентку наклониться вперед, чтобы сердце переместилось чуть ближе к грудной стенке. Вот он – мягкий, приглушенный звук, возникающий между сердцебиениями в диастоле, шелестящий и едва-едва заметный. Я передвинула стетоскоп к краю груди. И там услышала его тоже. Наконец-то.

При предыдущих осмотрах я никогда его не замечала. Я проверила более ранние записи – никаких упоминаний о шуме. Звук был очень тихий, и я не выполняла такой тщательный осмотр, как нас учили, поэтому упустила его. Мы со Сьюзан закончили – я сказала, чтобы она уведомила меня, когда будет ложиться в больницу, и я ее навещу.

В конце концов, проблема Сьюзан решилась. Сузившийся просвет расширили – пострадавший митральный клапан удалили и заменили искусственным. Сердце у нее заработало как новое.

Вернувшись в тот вечер домой, и еще много ночей после того, я думала об этом упущенном диагнозе. О долгих месяцах свиста и одышки, и о том, как лечила ее от астмы. Ей становилось хуже у меня на глазах, ведь апертура митрального клапана сжалась до критической стадии. Я очень расстраивалась при мысли, что могла этому помешать, если бы выслушала ее сердце как следует. Сколько еще диагнозов я пропустила из-за недостаточно тщательной аускультации сердца? И не я одна. Сколько диагнозов пропускаем мы все, потому что не сознаем важности досконального выслушивания сердца пациентов?

Испытание для ушей

Но что, если тут нет нашей вины? Если так мало врачей способно поставить правильный диагноз, то может, это вообще невозможно? Насколько аускультация сердца помогает выявлять скрытые дефекты? При нынешней ситуации вряд ли она особенно эффективна. Мало кто из практикующих врачей и студентов-медиков опирается на данные выслушивания сердца при постановке диагноза. Мы предпочитаем полагаться на технологии, которые ставят диагноз за нас.

Исследования показали, что эхокардиография успешно выявляет те заболевания, которые раньше диагностировались с помощью физического осмотра. Неудивительно, что количество эхокардиографий в последнее время постоянно растет. За семилетний период оно увеличилось более чем вдвое – с 11 миллионов в 1996 году до 21 миллиона в 2003-м. В одном большом многопрофильном госпитале Бостона количество эхокардиографий выросло на 10 % всего за год, причем они проводились 9 % всех госпитализированных пациентов. Мы больше не полагаемся на свою способность проводить осмотр, или наш осмотр так несовершенен, что от него лучше отказаться? В действительности исследования показывают, что выслушивание сердца может быть весьма результативным, если проводить его по правилам. В одном из таких исследований пять кардиологов состязались с машиной в рассмотрении случаев пятидесяти двух пациентов с установленной клапанной болезнью сердца – это один из самых сложных и важных диагнозов, который можно поставить путем аускультации. Кардиологам надо было определить, какой из четырех клапанов сердца пострадал у пациента, и оценить масштабы ущерба. Каждый пациент проходил также эхокардиографию. И как справились кардиологи?

Как в большинстве подобных состязаний, машина победила. Эхокардиография оказывалась показательна в 95 из 100 % случаев. Тем не менее врачи тоже не ударили в грязь лицом. Их диагнозы были верны в 70–90 % случаев. Другие исследования продемонстрировали схожие результаты. Получается, ситуация все-таки лучше, чем показывают исследования Манджоне. Вопрос в том, достаточно ли этого. И врачи, и пациенты наверняка ответят, что нет. Ухо и стетоскоп не могут заменить эхокардиографию при выявлении аномальных сердечных шумов.