У каждого пациента своя история

Однако хочу обратить ваше внимание вот на что: не все сердечные шумы действительно важны. Примерно у 50 % пациентов с шумами сердце работает совершенно нормально. Им не требуются дополнительные обследования. Нам нужны врачи, способные проводить четкое различие между теми, кому эти обследования требуются, и теми, в чьем случае это будет лишней тратой времени и денег. И как мы справляемся здесь? Можем мы различать шумы, требующие дополнительного внимания, и другие, не чреватые опасностью? Да, кардиологи могут. В исследовании Кристины Аттенхофер из Университетского госпиталя Цюриха кардиологи правильно идентифицировали 98 из 100 патологических сердечных звуков. Могут ли терапевты сравниться с ними? Как ни удивительно, по этому важному вопросу исследований почти не проводилось. Одно исследование, выполненное с участием врачей неотложной помощи, показало, что да, могут – хоть и не так хорошо, как специалисты. Врачи отделений неотложной помощи оценивали сердечные шумы у двухсот пациентов. Врач изучал историю болезни, осматривал пациента и получал результаты рентгена грудной клетки и ЭКГ. Далее он письменно фиксировал свое мнение: нужно пациенту углубленное обследование, или шум доброкачественный. После этого пациентам делали эхокардиографию. Из двухсот пациентов у 65 % результаты оказались в норме, то есть шум не был опасным. Врачи неотложной помощи смогли выявить тех, кому углубленные обследования не требовались, в девяти случаях из десяти, и ошибались преимущественно, направляя на эхокардиографию пациентов с нормальным сердцем. Но они пропустили четырнадцать человек, у которых с сердцем имелись проблемы.

Можем ли мы улучшить свои навыки? Проводилось несколько исследований, посвященных оценке программ по улучшению навыков кардиологического осмотра. Вполне предсказуемо, все они показали, что если врачей учить, они будут учиться. Один курс использовал записи звуков, которые студенты прослушивали около пятисот раз. Результаты проверки показали улучшение в четыре раза – от жалких 20 % правильных ответов до вполне достойных 85 %. В других исследованиях учащиеся осматривали реальных пациентов с различными шумами в сердце. У них результаты улучшились в два раза. Так что этот навык можно развивать. У нас есть инструменты, позволяющие отработать надежный, действенный вариант кардиологического осмотра. Вопрос лишь в том, будем ли мы этим заниматься.

Кэрол Пфайфер – высокая, стройная брюнетка с хрипловатым голосом и обаятельной улыбкой. Она сидит во главе стола в небольшом конференц-зале, где толпится с полдюжины студентов второго курса в коротких белых халатах. Несколько из них сидят, остальные беспорядочно бродят по залу, нервно перешептываются между собой. Напряженное ожидание витает в воздухе, словно неприятный запах. Студентам предстоит сдавать экзамен, но тут нет ни тетрадей, ни карандашей, ни парт. Экзамен состоит из имитации приема шести пациентов.

Пациенты, которых студентам предстоит осмотреть, – на самом деле актеры, которых специально обучили изображать одно из примерно 320 заболеваний, включенных в экзамен. Кэрол – руководительница Программы оценки медицинских навыков в Университете Коннектикута. Она объясняет студентам суть процедуры, хотя та им уже знакома – они сдавали такой же экзамен в конце первого курса и два года учились у тех же пациентов-инструкторов.

Экзамен имитирует амбулаторный прием пациента врачом. Студенты будут заходить в шесть комнат в определенной последовательности. За дверями их ждут карты, в которых перечислены основные жалобы пациента. По звонку студент входит в комнату и начинает сбор информации. Он должен выслушать рассказ больного, провести физический осмотр и объяснить пациенту, что, по его мнению, происходит. Выйдя из комнаты, студент вкратце записывает свои выводы по данному случаю.

В комнатах имеется все необходимое для первичного осмотра – небольшой стол с парой стульев, кушетка, аппарат для измерения давления и термометр, – а также то, чего обычно в кабинете врача нет: небольшая камера и микрофон. Всю беседу записывают на видео, и позднее студенты вместе с куратором просматривают его. Напомнив студентам порядок проведения экзамена, Кэрол спрашивает, остались ли вопросы. Вопросов нет, и она отправляет студентов в коридор, откуда им предстоит заходить в комнаты с пациентами.