У каждого пациента своя история

– Самое сложное, что нельзя ничего записывать, пока разговариваешь с пациентом, – сказал мне Крис. – Надо все держать в голове. Я ужасно боюсь таких экзаменов, хотя все мы знаем, насколько они полезны.

Он планирует заниматься хирургией, но, тут же добавляет парень, это не означает, что ему не потребуются данные навыки.

– Хирурги ведь тоже осматривают пациентов у себя в кабинете.

Безусловно, вне зависимости от специализации, навыки физического осмотра необходимы для врача, чему имеется немало подтверждений. И этим студентам приходится осваивать их задолго до того, как они выберут специализацию. В конце четвертого курса каждый из них снова будет сдавать подобный экзамен, следуя той же процедуре.

С 2004 года все студенты-медики должны сдавать экзамены на клиническое мастерство: как они собирают анамнез, проводят физический осмотр и выясняют данные, необходимые для постановки диагноза и лечения пациента. Государственный экзамен на медицинское лицензирование, USMLE (United States Medical Licensing Examination), должен пройти каждый врач, чтобы получить лицензию, действующую в большинстве штатов. Когда я сдавала этот экзамен, он состоял из двух частей. Первая проходила на втором году обучения, и нас проверяли на базовые медицинские знания в сфере анатомии, физиологии, фармакологии и генетики. Вторую часть мы сдавали перед выпуском, и она включала в себя основные процедуры по взаимодействию с пациентом: как мы интерпретируем данные, которые он нам сообщает? Можем ли сформулировать подходящий дифференциальный диагноз? Какие обследования должны назначить на основании того, что узнали? Какие лекарства следует прописать в данных обстоятельствах? Что представляет для пациента опасность и чего ему следует избегать? Студенты должны продемонстрировать не только книжные знания из области медицины, но также то, как они умеют работать с пациентом.

Когда в профессиональное тестирование была добавлена эта вторая часть, USMLE в каком-то смысле вернулся к старой модели: еще в 1916 году экзамен на получение лицензии включал осмотр реального пациента под наблюдением опытного врача-экзаменатора. После записи истории болезни и проведения физического осмотра студентов опрашивали о том, что им удалось выявить. В 1964 году от этой части экзамена отказались, так как ее невозможно было стандартизировать.

Однако 20 лет спустя совет по лицензированию получил задание разработать новую надежную процедуру для данного экзамена. Еще 20 лет Национальный совет медицинских экзаменаторов, надзирающий за проведением USMLE, потратил на разработку системы проверки клинических навыков, которая была бы прозрачной и легко воспроизводимой. Выпуск 2005 года первым испытал эту процедуру на себе.

Медицинские школы встретили данный экзамен отнюдь с большой неохотой. Американская медицинская ассоциация (АМА) выступила против него. То же самое касалось студенческой ветви Американской Академии семейных врачей. Оппоненты заявляли, что большинство студентов-медиков и так изучают эти предметы, и большинство больниц проводит проверку на них, так что нет смысла повторять экзамен еще раз. Для студентов это означало дополнительные расходы – им приходилось платить за поездку в один из десятка центров, разбросанных по всей стране, а сам экзамен стоил более 1000 $. Однако в последнее время все его сдают, потому что он необходим для того, чтобы стать врачом.

Улучшилось ли положение с введением данного экзамена? Пока что рано судить о том, повлиял ли он на навыки начинающих врачей, однако если взять мой собственный университет, то, на мой взгляд, он заметно сказался на том, как мы обучаем своих студентов.

Эрик Холмбоэ ныне возглавляет департамент оценки ординаторов в Американском совете внутренней медицины (ABIM) – организации, выдающей аккредитации докторам, специализирующимся по внутренним болезням. До 2004 года он являлся ассоциированным директором ординатуры по внутренней медицине в Йеле. (Именно тогда он осматривал мою пациентку Сьюзан Сакху.) На недавнем собрании руководителей обучающих программ из всех медицинских школ Северо-Восточных штатов Холмбоэ выступил с докладом о процедуре подготовки к экзамену на клиническое мастерство в Йеле. Наш медицинский факультет договорился о том, чтобы все студенты четвертого курса посещали Университет Коннектикута в Фармингтоне, где они могли пройти такой же подготовительный тест, как Крис, в процессе подготовки к настоящему.

Перед этим множество профессоров из Йеля посетили северо-западный Коннектикут, чтобы проверить, где и в каких условиях будет проводиться тест. Они отобрали несколько клинических сценариев и добавили в них кое-какие неожиданные повороты, чтобы прийти к общему согласию по их эффективности. Студенты из Йеля группами по шесть человек стали ездить туда и проходить пробные испытания.