У каждого пациента своя история

Отчасти это объясняется недостатком времени, уже упомянутым выше. Но также и общепринятым мнением, что физический осмотр отходит в историю. Я сопровождала Холмбоэ на встречах со многими руководителями программ ординатуры, на которых обсуждались инициативы по совершенствованию навыков осмотра у учащихся, предложенные Американским советом по внутренней медицине (ABIM). На одной из таких встреч доктор Рэйчел Бураноски из Университета Питтсбурга озвучила всеобщую озабоченность: «Студенты-медики в наших университетах на первом и втором курсах подробно изучают физический осмотр. Они прекрасно сдают выпускные экзамены. Но потом они начинают интернатуру, и – пуффф! – все их навыки вылетают в трубу». Все в зале закивали головами; многие могли бы рассказать такие истории. Одну добавил и сам Эрик. Его коллега работал с интерном и был очень им доволен. После нескольких недель ротации в клинике – на программе по внутренней медицине – студент вернулся на последнее занятие с этим же преподавателем. Тот понаблюдал, как он осматривает пациента, и был поражен: студент действовал совершенно неправильно. Он перебивал больного, задавал вопросы, на которые можно ответить только «да» или «нет», прикладывал стетоскоп прямо к одежде. Большую часть осмотра студент вообще пропустил. Преподаватель не верил собственным глазам. Он спросил, что случилось с тех пор, как они виделись в последний раз. «О, – ответил студент, – мой ординатор сказал, что на все это у нас нет времени. Да и вообще, какой смысл?»

Все, кто тоже учился медицине, не сомневались в правдивости этой истории. В ординатуре как будто никто не беспокоится, осматривали вообще пациента или нет. Неудивительно, что многие аспекты осмотра выходят из обихода. А после этого их практически невозможно вернуть назад. Однако в некоторых случаях они могут сотворить настоящее чудо, как произошло, например, с Пэтти Доннали.

Сбой в системе

Пэтти Доннали – моложавая женщина пятидесяти восьми лет – страдала от повышенного давления еще с подросткового возраста. Какие бы лекарства она ни принимала – а она принимала их много, – гипертонию не удавалось взять под контроль. Ее лечащий врач потратил годы на то, чтобы совладать с болезнью. Он перепробовал все мыслимые комбинации препаратов, какие только мог изобрести. Давление снижалось – но никогда даже не приближалось к норме. Врач начал сомневаться, пьет ли она таблетки. Но она неизменно, являясь на прием, утверждала, что соблюдает все назначения, много читала о своей проблеме. Так не ведут себя те, кто не пьет лекарство. Если ее спрашивали, она тут же вспоминала, по какой схеме лечится сейчас, сколько бы раз эта схема ни менялась. Нет, эта женщина совершенно точно соблюдала предписания врача. Но давление у нее так и оставалось повышенным. Спустя почти десятилетие лечащий врач сдался и направил ее к специалисту по гипертонии. Специалист тоже не мог ничего понять, и отправил пациентку в клинику гипертонии в Йеле.

Там ее осмотрел доктор Билл Эш, молодой и вдохновенный исследователь, занимавшийся этой болезнью; его жизнерадостность внушила женщине некоторую надежду, хоть она и привыкла считать свою гипертонию неизлечимой. Хотя бы ради этого стоило приехать в Нью-Хейвен. Поэтому Пэтти была разочарована и немного рассердилась, когда к ней в палату вошел другой врач.

– А где мой доктор? – спросила она молодую женщину, вошедшую к ней. Раздражение невольно проскользнуло в ее голосе, брови слегка сошлись у переносицы. Доктор Шин Ру Лин едва сдержала тяжелый вздох. Она несколько недель назад окончила ординатуру и только-только поступила на учебную программу по гипертонии в Йеле. Она обходила пациентов, переданных ей доктором Эшем, который в этом году собирался посвятить себя исследованиям и никого не принимать. Серьезная и застенчивая, она расстраивалась, видя разочарование на лицах людей, когда те узнавали, что теперь ей предстоит их лечить.

А этот конкретный случай казался ей вообще неразрешимым. Миссис Доннали принимала шесть сильных препаратов от повышенного давления, но, как было указано в карте, оно у нее никак не снижалось. Пациентку посмотрело множество докторов, ей сделали массу обследований. Ее карта была в несколько сантиметров толщиной, но все равно никто не понимал, что происходит. Лин только начала заниматься гипертонией – как, позвольте спросить, она сможет разобраться? Что ей предложить этой пациентке?

– Когда у вас впервые обнаружили гипертонию? – осторожно спросила врач.

– Она у меня была всегда – это же написано в карте. Пэтти указала на толстую карту рукой. – У меня очень высокое давление, я постоянно чувствую усталость, и ноги сильно болят при ходьбе. Ничего не меняется – кроме докторов.