У каждого пациента своя история

Эрик хочет изменить эту ситуацию. Энергичный мужчина немного за 40, плотного телосложения, с широкой улыбкой и жизнерадостным нравом, он с энтузиазмом приветствовал меня, когда я явилась на один из его мастер-классов в Бостоне. Эрик отвечает за разработку программ преподавания физического осмотра в ординатуре для Американского совета внутренней медицины. По сути, он учит учителей, как учить. Он старается убедить их в необходимости наблюдать за ординаторами в процессе осмотра пациентов, а затем объясняет, как исправлять их ошибки.

– То, как учили физическому осмотру меня, это просто безумие, – рассказывает он. – Никто за мной не смотрел. Как они могли помочь мне стать лучше? Я на пальцах одной руки могу сосчитать, сколько раз я под наблюдением занимался своей работой.

Когда Эрик закончил специализацию по внутренней медицине в Йеле, он вернулся в военно-морской госпиталь в Бетесде, чтобы дослужить в армии. Его работа заключалась в том, чтобы учить ординаторов, прикрепленных к госпиталю. Сам только-только из ординатуры, Эрик был недоволен этой системой и начал наблюдать за ординаторами за работой – когда те осматривали пациентов, попадавших на госпитализацию или являвшихся на амбулаторный прием. Поначалу ординаторов смущало его присутствие. Раньше никто за ними не следил. Некоторые думали, что за ними надзирают специально: возможно, Эрик сомневается в их профессионализме? Со временем ему удалось убедить их, что это очень полезно и важно для обучения всех ординаторов – а не только тех, кто испытывает проблемы.

– Очень скоро участники моей программы начали ждать моих появлений. Я бы не сказал, что они сами о них просили, но радовались, когда я приходил, и, по-моему, находили обратную связь весьма полезной. И они в ней действительно нуждались, – продолжает он. – Я не верил своим глазам, глядя на то, что они делали. Осматривали людей полностью одетых. Через одежду выслушивали сердце и легкие, прикладывали стетоскоп куда попало. Тыкали, жали, стучали там, где не надо.

В результате ординаторы бывали ему очень благодарны, когда он показывал, как делать правильно.

– Физический осмотр становится незаменимым инструментом, когда знаешь, как его выполнять.

В докладе, впервые затронувшем тему прямого наблюдения как инструмента оценки ординаторов, Эрик писал: «Прямое наблюдение за обучающимися необходимо для оценки процесса осмотра. Способность обучающегося собирать анамнез, выполнять тщательный и подробный физический осмотр, эффективно общаться с пациентом и демонстрировать достойное личное и профессиональное поведение можно оценить через прямое наблюдение за применением данных навыков». Казалось бы, это очевидно, но внушить эту идею другим оказалось сложно – и не только ординаторам, но и руководителям учебных программ. Для наблюдения требуется время, к тому же многие врачи сами недостаточно уверены в своих навыках физического осмотра, чтобы контролировать других. К тому же так нарушается привычный порядок вещей – то есть традиция.

Эту традицию можно выразить одной фразой, которую я неоднократно слышала, когда сама училась: «Один раз смотришь, один раз делаешь, в следующий раз учишь». Так ординаторов десятилетиями учили выполнять самые разные процедуры, в том числе физический осмотр. Недавно опубликованное исследование показывает, насколько неадекватен этот стиль обучения. Группу ординаторов в девяти университетских клиниках Англии попросили описать то, как их учили выполнять семь относительно простых процедур – от укола до ЭКГ. Их также спрашивали, насколько они были уверены в своих навыках, когда выполняли эти процедуры впервые. Те же вопросы задавали группе медсестер, которых традиционно более тщательно обучают медицинским процедурам. Более трети медиков ответили, что их вообще не обучали перед выполнением процедуры, и примерно половина сказали, что чувствовали себя неготовыми, когда впервые делали их. Половина опрошенных выполняли процедуры без наблюдения даже в первый раз. Врачей часто без достаточной подготовки отправляют выполнять процедуры, не несущие риска для пациента при неправильной технике проведения. Мы позволяем интернам и ординаторам делать их без должного обучения. То же самое касается неинвазивных клинических методов: записи истории болезни или проведения физического осмотра, при которых врач не может причинить пациенту вред, – однако может упустить нечто важное.