У каждого пациента своя история

Аорта – большая мышечная трубка, по которой кровь выбрасывается из сердца и идет дальше по всему организму. В норме диаметр аорты равен примерно трем сантиметрам – с монету в полдоллара. При коарктации аорта развивается неправильно, и на толстой трубке образуется перемычка, сужающая ее и ограничивающая ток крови. Почки не получали достаточного кровоснабжения, как подозревала Лин и другие врачи. Они искали место блокады, но не там, где надо. Оно было не в почках, а в паре сантиметров от сердца.

Как только Лин подтвердила диагноз с помощью МРТ, пациентку направили к доктору Джону Фахи, кардиологу, проводившему сложные операции по устранению дефектов аорты. На следующий день после хирургического вмешательства, сказала мне мисс Доннали, ей хватило одного препарата для понижения давления. Это было, по ее словам, настоящее чудо. Боль в ногах тоже заметно ослабела. Как и почки, мышцы ног испытывали кислородное голодание из-за недостаточного притока крови.

Старая и новая наука физического осмотра

Почему же Лин и другие врачи, лечившие пациентку до нее, не рассматривали возможность коарктации аорты? Если посмотреть любой список вероятных причин стойкой гипертензии, она обязательно там найдется. И тем не менее ее пропустили. Конечно, это необычная причина для гипертензии у взрослого человека – просто потому, что коарктацию, как правило, выявляют еще в детстве. У детей это более частая причина гипертензии, чем у взрослых. Но ведь врачи нередко находят и мало распространенные заболевания. У доктора Лин одной из первых в ее списке предполагаемых причин шла ренинпродуцирующая опухоль – а это крайне редкий диагноз. На нее пациентку проверили, как и на другие болезни, куда менее частые, чем коарктация.

Более того, у Доннали были все классические признаки и симптомы. Шум, прослушиваемый в груди, шее и брюшной полости. Отсутствие пульса в нижних конечностях и боль в ногах при ходьбе. Ну и, конечно, повышенное давление. Но болезнь все равно упустили – и не один врач, а несколько. Я долго беседовала с доктором Лин и доктором Эшем о том, как можно было проглядеть подобный диагноз. Оба признали, что не использовали прием физического осмотра, который сразу навел бы их на мысль о коарктации – сравнение кровяного давления в руках и ногах. Обычно давление в ногах такое же или выше, чем в руках. Но из-за сужения аорты у пациентов с коарктацией в нижнюю часть тела поступает меньше крови, чем нужно. Из-за этого давление в ногах у них ниже.

Когда, наконец, эта проверка была выполнена, давление в ногах у пациентки оказалось значительно ниже, чем в руках. И Эш, и Лин говорят, что теперь всегда выполняют данное обследование у пациентов с резистентной гипертонией. Но раньше они этого не делали. Конечно, поскольку оба врача еще учились, за ними при лечении пациентки велось наблюдение. Доктор Джон Хэйслетт, известный специалист по гипертонии, следит за лечением всех пациентов в клинике гипертонии в Йеле. Его работы публикуются в самых престижных медицинских журналах, а его клиника считается одной из лучших в стране. Но он никогда не спрашивал об этом конкретном тесте. По словам Эша, он, судя по всему, предполагал, что данное обследование пациентке делали раньше – кто-нибудь из десятка врачей, осматривавших ее до того.

Хэйслетт не мог знать, делал ли тест кто-нибудь из его ординаторов, потому что не наблюдал за ними воочию. Предполагается, что на данном этапе обучения оценка таких базовых навыков, как физический осмотр, уже не нужна.

Это всеобщее заблуждение, утверждает доктор Эрик Холмбоэ.

– Мы отправляем интерна или студента в палату к пациенту, просим собрать анамнез и провести осмотр. Они выходят, и мы спрашиваем, что им удалось обнаружить. Это все равно что отправить студента-музыканта в звуконепроницаемую камеру с пианино и нотами, а когда он выйдет, спросить, что у него получилось. Смешно, не правда ли? Как можно так учить? Подобных преподавателей музыки выгнали бы взашей.

Возможно, когда-то в прошлом необходимость оценивать навыки физического осмотра и правда отступала, хотя Холмбоэ не уверен, было ли когда-то такое время, когда преподаватели могли с уверенностью утверждать, что их студенты полностью им владеют.

– Люди склонны считать, что в прошлом все было лучше. Я называю это Nostalgialitis imperfecta, – с улыбкой говорит он. – Однако есть масса доказательств того, что врачи стали плохо записывать историю болезни и проводить физический осмотр еще в 1970-х годах.