У каждого пациента своя история

В специализированных клиниках, таких как эта, гипертоническая, в Йеле, пациенты оказываются уже после того, как пройдут через множество инстанций, и порой они так же устают от неизвестности, как и врачи, направившие их. Каждый специалист, каждое обследование исключают некоторые возможные причины болезни, а потому диагностика со временем лишь осложняется. В учебных медицинских центрах пациентов часто осматривают учащиеся, такие как Лин, которые сменяются каждый год.

Лин не имела представления, что делать. Дожидаясь у дверей, пока пациентка разденется и будет готова к физическому осмотру, она пролистала ее карту. Врач понимала, что на подробное ее изучение потребуется несколько часов, а ей еще предстояло обойти несколько палат. Она упрекала себя за то, что не почитала карту до того, как встретиться с пациенткой. Итак, высокое давление – ОК. Высокий холестерин – она принимает от него лекарства. Не пьет, не курит. Всегда внимательно следит за давлением. Прежде чем она смогла продвинуться дальше, пришло время возвращаться в палату.

При осмотре давление у Пэтти оказалось – конечно же – очень высоким. Однако Лин заметила и кое-что неожиданное. Выслушивая сонные артерии на шее пациентки, она обратила внимание на ритмичный шелестящий звук там, где его не должно было быть. Этот звук вызывается аномальной турбулентностью в токе крови. Обычно он указывает на сужение артерий в результате атеросклероза – или их затвердения.

Она сдвинула стетоскоп ниже, на грудь. Там тоже были странные шумы. Между ударами нормального сердцебиения она уловила короткий приглушенный шорох, похожий на рычание разозленного животного. Что это, новый симптом? Надо проверить по карте. Звук был слышен везде, куда она прикладывала стетоскоп, но сильней всего – в левой верхней части груди. Атеросклероз может повреждать клапаны сердца, а не только артерии. Данный шум указывал на то, что у пациентки сужен клапан аорты, один из четырех клапанов в сердце. Может, давление поднималось из-за него? Нет, вряд ли.

Дальше, выслушивая брюшную полость, она заметила шум в почечных артериях. Завершая осмотр, Лин вспомнила о жалобах пациентки и обследовала ее ноги. Они выглядели нормально – никаких язв, покраснений или сыпи, – но на щиколотках не прощупывался пульс. Получалось, что из-за затвердения артерий был ослаблен приток крови к ногам – это могло объяснить боли в них.

Наконец, она задала себе вопрос, который в конце осмотра должен задать себе любой врач: что можно сделать для пациента прямо сейчас? Лин добавила еще один препарат от высокого давления. Назначила анализ на холестерин. Хоть Пэтти и принимала лекарства от повышенного холестерина, с учетом шумов и боли в ногах от суженных артерий очень важно было держать его на максимально низком уровне.

А что же с сердцем? Хотя Лин и не представляла, каким образом сужение клапана могло приводить к гипертонии, она решила заняться им, тем более что случай был очень запутанный. Эхокардиограмма покажет, вызван ли шум повреждением сердечного клапана.

Вечером Лин занялась картой пациентки. Прежде чем решить, что надо делать, чтобы разгадать эту загадку, ей требовалось выяснить, что предпринималось прежде. Больше всего в глаза бросался очень высокий уровень ренина – его вырабатывают почки для повышения артериального давления. Когда к почкам поступает недостаточно крови, они выбрасывают этот энзим в кровь, чтобы усилить кровоснабжение путем повышения давления – точно так же, как вы повышаете давление в садовом шланге, чтобы струя воды доставала до дальней клумбы. Организм женщины вырабатывал почти в сто раз больше ренина, чем нужно. Неудивительно, что у нее было высокое давление.

Но почему почки производят избыточный ренин? Обычно это происходит при атеросклерозе, когда сосуды утолщаются и теряют эластичность, и в результате блокируются артерии, снабжающие почки кровью. Возможно, это и есть разгадка – обрадовалась Лин. Нет, поняла она мгновение спустя. Недавняя ангиограмма показала, что в артериях, несущих кровь от аорты к почкам, у пациентки все было чисто.

Может, у нее опухоль, продуцирующая ренин? Такие случаи бывают. Нет, МРТ почек не выявило никаких опухолей. Ренин может подниматься при повышенном адреналине. Может, у нее опухоль, продуцирующая адреналин? Ее вероятность также успели опровергнуть. Лин закрыла карту и собралась уходить – приходилось признать, что ничего нового она этой женщине предложить не сможет.

На следующей неделе она встретилась с дежурным врачом, наблюдавшим за пациенткой.

– Привет, Шин, ты видела результаты эхо? – спросил он, имея в виду эхокардиограмму и так и лучась восторгом. – Ты знаешь, что она показала?

Он сделал театральную паузу.

– Коарктацию аорты!

Глаза у Лин расширились. Она выяснила причину повышенного давления – но этот диагноз даже не приходил ей на ум. Он был поставлен совершенно случайно.