У каждого пациента своя история

Твайнинг отправила образцы крови Дэвида на анализ, чтобы выяснить происхождение анемии и проверить возможность отравления ртутью и мышьяком. Прочие причины невропатии казались ей маловероятными, и при необходимости проверку на них можно было провести позднее.

Результаты анализов на анемию пришли первыми. У Дэвида не наблюдалось признаков серповидноклеточной анемии или других врожденных болезней крови. Уровень железа и фолиевой кислоты был в норме. Но количество витамина В₁₂ оказалось угрожающе низким: в десять раз меньше нормального. Врач была уверена, что именно это провоцировало слабость, онемение, запоры и анемию. Даже одышка и боли в груди могли быть спровоцированы дефицитом В₁₂.

Причину анемии Дэвида подтвердил и другой анализ. У него оказалось аутоиммунное заболевание с изысканным названием в духе XIX века: пернициозная анемия. При этом заболевании собственная иммунная система организма уничтожает протеин, отвечающий за усвоение витамина В₁₂ из пищи и доставку его в кровь. Иммунная система вырабатывает антитела к этому протеину, как будто он – опасный вирус или бактерия. Дэвиду немедленно начали делать уколы витамина В₁₂; всю жизнь ему предстояло принимать этот витамин в виде пищевых добавок. Эффект проявился незамедлительно.

– Каждый день я становлюсь все сильнее, – сказал мне Дэвид, когда я позвонила ему вскоре после постановки диагноза. Через неделю после первого укола он смог вернуться на работу.

– Наконец-то я снова могу бегать! Могу поднимать на руки дочь. Так что я уверен – скоро все станет совсем как прежде.

Сбой в мышлении

История Дэвида – это пример диагностической ошибки. Исследователи определяют диагностическую ошибку как диагноз, поставленный неверно, упущенный или поставленный с опозданием. И хотя непоправимого ущерба здоровью Дэвида Пауэлла нанесено не было и он полностью поправился, потребовалось четыре обращения в службу неотложной помощи, чтобы диагноз, наконец, прояснился.

Дэвиду повезло. Многие исследования показывают, что диагностические ошибки часто ведут к трагедиям. Это вторая по распространенности причина судебных исков против госпиталей. Недавний обзор результатов вскрытий показал, что диагностические расхождения – разница между диагнозом, поставленным при жизни, и тем, который выяснился после смерти – встречаются в 20 % случаев. Авторы данного обзора считают, что в половине этих случаев правильный диагноз изменил бы план лечения. Экстраполируя их выводы на миллионы жителей США, ежегодно получающих медицинскую помощь, эти 10 % диагностических ошибок выливаются в огромное количество страданий и смертей, которых можно было избежать.

Пациенты встревожены. Один из опросов показывает, что более трети пациентов, опрошенных после посещения отделения неотложной помощи, опасается диагностической ошибки и считает, что диагноз им поставлен неверно. У них есть для этого все основания. Недавний обзор статистических данных показал, что терапевты – занимающиеся семейной практикой и внутренней медициной – совершают диагностические ошибки в 2–10 % случаев. Получается, что на верхней границе этого значения один пациент из десяти имеет неверный диагноз.

Конечно, это касается только однократных посещений, и все, кто обращался к врачу по сложным вопросам, знают, что для постановки диагноза может потребоваться несколько визитов. Врачи неотложной помощи показывают более высокое процентное соотношение диагностических ошибок, специалисты – более низкое. Это не означает, что специалисты работают лучше врачей скорой помощи. Неопределенность и, соответственно, вероятность ошибки выше, когда пациент обращается со своей проблемой в первый раз – в отделение неотложной помощи или к терапевту по месту жительства. К тому моменту, когда он попадает к специалисту, неопределенность относительно диагноза значительно сокращается.

Существует множество путей, ведущих к постановке неправильного диагноза. В предыдущих главах я исследовала то, как любой элемент собора медицинских данных может привести к диагностическим ошибкам – например, врач некорректно опрашивает пациента, неправильно проводит осмотр или не проводит его вообще. Неправильное толкование результатов анализа также приводит к отклонениям в диагностическом процессе. Но, пожалуй, самый распространенный тип диагностической ошибки – тот, на котором мы сосредоточимся в этой главе, – происходит у доктора в голове: это когнитивная ошибка, или, как я ее называю, сбой в мышлении. (Всем, кому интересна эта тема, я рекомендую потрясающую книгу Джерома Групмэна «Как думают доктора?»[2].)