У каждого пациента своя история

По обращении Дэвида в отделение врач снова сделал ЭКГ и анализы крови в поисках признаков инфаркта. Это как рефлекс – врачи делают их всегда, когда пациент жалуется на боли в груди. Пересматривая карту пациента, он понял, что записи в ней никак не проливают света на то, что приводит его в отделение неотложной помощи снова и снова. Врачей скорой помощи учат диагностировать и лечить болезни, угрожающие жизни – настоящие неотложные случаи. В отношении остальных пациентов, которые обращаются с проблемами меньшей тяжести, такой врач принимает другое важное решение: необходима ли госпитализация или достаточно будет амбулаторного наблюдения. У этого пациента присутствовали все ключевые симптомы, на которые нас учат обращать внимание – в первую очередь, боли в груди, но врач уже понимал, что обследование сердца не поможет поставить диагноз. Поэтому он вызвал Кристин Твайнинг, одного из ординаторов по внутренним болезням, чтобы та его осмотрела и оформила госпитализацию – пора было выяснить, что с ним происходит. Ситуация не являлась неотложной, но врачу показалось, что этот мужчина и правда серьезно болен.

Твайнинг внимательно выслушала историю Дэвида. Он был молод и выглядел вполне здоровым. Что же с ним такое? Ему всего 27; он не пьет и не курит. Живет с женой и их шестилетней дочкой. Хотя его мать умерла от инфаркта в 55, а у двух его двоюродных братьев обнаружили серповидноклеточную анемию, остальные родственники на здоровье не жаловались.

Физически пациент был очень развит. При росте выше 180 см он весил 120 кг; благодаря тренировкам он практически полностью избавился от жира и нарастил мышечную массу. При осмотре атрофии мышц не наблюдалось, но, хотя он с легкостью прошел обычные медицинские тесты под нагрузкой, Твайнинг подозревала, что они просто не соответствовали его уровню тренированности, значительно превышавшему средние значения.

Он жаловался на онемение в ладонях и ступнях. Когда Твайнинг их осмотрела, они показались ей нормальными, но, уколов кожу заостренным инструментом, использующимся для проверки чувствительности, она поняла, что прикосновений Дэвид не ощутил. А при постукивании резиновым молоточком по суставам у него не возникало соответствующих подергиваний. Рефлексы отсутствовали. Когда врач попросила его закрыть глаза и сказать, наклоняет она его большой палец на ноге вверх или вниз – базовая проверка на чувствительность, – он не смог этого понять.

Далее она обратила внимание на результаты одного из анализов крови, сделанных при предыдущих обращениях в больницу: эритроциты были понижены. Анемия не характерна для столь молодых и здоровых людей. У пациента наблюдалось два очень разных симптома: анемия и странная слабость с потерей чувствительности. Связаны они между собой или нет? Она не могла этого сказать, основываясь на тех данных, что имела под рукой.

Для начала Твайнинг решила сосредоточиться на слабости и утрате чувствительности в руках и ногах: наличие этих проблем указывало на то, что причина в нервах – а не в мышцах. Насчитываются десятки возможных причин для подобной невропатии: диабет, злоупотребление алкоголем, сифилис, ВИЧ, заболевания щитовидной железы, рак. Но ни одна не подходила к данному случаю.

С учетом рода занятий пациента врач заподозрила необычную возможность – отравление токсинами. Что, если у Дэвида был контакт с какими-то опасными веществами, которые случайно или намеренно выбросили в обычный мусор? Подобное действие мог оказывать мышьяк; то же самое касалось свинца и ртути. Более того, они могли стать и причиной анемии, а не только невропатии, если предположить, что симптомы связаны между собой.

Теперь анемия: не могло ли снижение числа эритроцитов привести к дальнейшим симптомам? В семье наблюдалась серповидноклеточная анемия, и, хотя проявлений этого заболевания у Дэвида не было, не могла ли она вызывать боли в груди? Он жаловался и на боль в животе: что, если это внутреннее кровотечение в желудке или кишечнике? Такое тоже возможно, хотя анализ не показал следов крови в его кале.

В отчете из лаборатории упоминалось наличие в крови небольшого количества аномальных белых кровяных телец – у них была нарушена форма ядра, что указывало на недостаток некоторых пищевых элементов. При рационе, бедном фолиевой кислотой и витамином В₁₂, могут появляться и анемия, и аномальные лейкоциты. Более того – недостаток витамина В₁₂ способен вызывать неврологические симптомы. Получать его в достаточных количествах при правильном питании легко; маловероятно, чтобы молодой мужчина, придерживающийся здорового образа жизни, страдал от подобного дефицита. Но врачу следовало в этом убедиться, потому что организм не может сам вырабатывать витамин В₁₂, а его серьезный недостаток способен приводить к инвалидности и даже смерти. Лечение простое и безопасное: достаточно начать прием недостающего витамина, чтобы устранить все симптомы.