Вирус, который сломал планету. Почему SARS-CoV-2 такой особенный и что нам с ним делать

Первый — это повышенная концентрация фермента лактатдегидрогеназы (ЛДГ). Он катализирует крайне важную для биохимии клетки реакцию превращения молочной кислоты в пировиноградную и обратно. Лактатдегидрогеназа в большом количестве присутствует во всех клетках организма, поэтому при массированной клеточной гибели в плазме крови оказывается очень много этого фермента. В отличие от многих других обязательно присутствующих в клетках ферментов, ЛДГ весьма стабильна, так что именно ее используют в качестве маркера тканевых повреждений. Второй параметр — высокочувствительный тест на С-реактивный белок (СРБ). Этот тест, в числе прочего, характеризует вялотекущее воспаление в стенках сосудов — процесс, считающийся одной из главных причин сердечно-сосудистых заболеваний. При развитии ОРДС значимые показатели в высокочувствительном тесте на СРБ предсказывают плохой прогноз. Третий показатель — низкое содержание лимфоцитов в периферической крови. Исследования SARS и MERS показали, что при заметном повреждении альвеол легких множество лимфоцитов^{34} активируются и направляются именно туда, чтобы бороться с врагом. Эти наблюдения могут указывать, что правильная и своевременная активация именно клеточной ветви иммунитета, к которой относятся лимфоциты (а не только гуморальной составляющей, к которой принадлежат антитела), может, хотя бы в некоторых случаях, иметь решающее значение для подавления COVID-19.

К сожалению, у работы есть существенный недостаток, который не позволяет широко применять ее результаты. Параметры, которые анализировали авторы, мягко говоря, не являются специфичными именно для COVID-19. Использованные в работе клинические данные были собраны с начала января по начало февраля. В то время медики и ученые очень мало понимали про патогенез коронавирусной инфекции, поэтому большинству поступающих пациентов делали лишь стандартный анализ крови. С тех пор наблюдения позволили вывести целый ряд параметров, завышенные значения которых указывают на возможный неблагополучный сценарий: D-димер, ферритин, сердечный тропонин, протромбин, количество тромбоцитов (маркеры повышенной свертываемости крови и тромбозов), КФК, АСТ, АЛТ, креатинин (маркеры нарушения работы печени). Возможно, в будущем, на основе этих куда более прицельных маркеров при помощи машинного обучения и программ по анализу больших данных удастся разработать алгоритм, предсказывающий по характерному изменению параметров и сочетанию таких изменений, кто из пациентов рискует оказаться в палате реанимации. С клинической точки зрения это крайне важно: врачи могут сильно заранее понять, за кем из пациентов нужно смотреть внимательнее, хотя внешне их симптомы и не отличаются от симптомов остальных больных. Если у нас появятся эффективные препараты, их, видимо, нужно будет в первую очередь давать именно этим пациентам. У любых лекарств есть нежелательные побочные эффекты, и давать их всем пациентам с COVID-19 неправильно, ведь большая часть поправится и без медикаментов, а значит, переусердствовав с лекарствами, мы создаем риск развития негативной реакции без веского на то основания.

Из-за того что в работе выбраны неспецифичные исходные параметры, для ученых она тоже оказалось менее ценной, чем могла бы, так как обнаруженные маркеры указывают только на симптомы плохого сценария, а не на его причины. Это не удивительно, так как глобально авторы «искали под фонарем», анализируя только параметры с уже известной клинической значимостью. Но сам подход поиска причин по анализу следствий тем не менее может оказаться весьма перспективным. Для того чтобы вычислить неизвестные сломавшиеся механизмы, необходимо исследовать гораздо больше самых разных маркеров, а не только те, что учитываются в стандартных анализах крови. И уже в августе ученые из знаменитого американского госпиталя Маунт-Синай опубликовали работу, в которой выявили, что риск тяжелого течения и смерти от COVID-19 хорошо коррелирует с уровнями нескольких провоспалительных цитокинов, а именно IL-6, IL-8 и TNF-α[189]. Авторы показали, что характерные изменения содержания этих веществ предсказывают вероятность неблагоприятного развития болезни независимо от других клинических характеристик: сопутствующих патологий, уровней D-димера, C-реактивного белка, ферритина и прочих биохимических параметров, о которых мы говорили в предыдущем абзаце.