Вирус, который сломал планету. Почему SARS-CoV-2 такой особенный и что нам с ним делать

Для этого вспомним, что течение коронавирусной инфекции можно очень условно разделить на три стадии: вирусную, воспалительную и цитокиновую. На вирусной стадии SARS-CoV-2 активно размножается прежде всего в верхних дыхательных путях, но также может спускаться в легкие. Иммунитет реагирует на вторжение, но пока старается обходиться локальными средствами, не запуская массированный системный ответ. На второй стадии действие перемещается преимущественно в легкие, а иммунная система начинает подтягивать все больше и больше бойцов: полным ходом идут активация Т- и B-клеток, наработка и синтез специфических антител^{41}. На третьей стадии бóльшая часть пациентов благополучно выздоравливают, но у некоторых развивается патологическое воспаление — цитокиновый шторм^{42}. Очевидно, на каждой стадии лечение должно быть различным. Давать человеку, который получил положительный результат теста на коронавирус, но в целом чувствует себя прекрасно, подавляющие цитокиновый шторм сильнодействующие препараты — безумие. Пусть и чуть меньшее, чем сосредоточиться на истреблении вируса, а не минимизации воспаления у пациента с ОРДС^{43} (тем более, как мы обсудили в главе «Где лекарство?», препаратов, которые бы достоверно замедляли размножение коронавируса, не существует).

Надо сказать, что в большинстве стран клинические рекомендации примерно придерживаются этого деления с той поправкой, что на каждой стадии в протоколы часто включают множество препаратов с недоказанной эффективностью. Больше всего вопросов возникает к первому этапу, когда у человека только-только проявились симптомы. В зависимости от фантазии врачей и упорства пациентов, напуганных новостями и желающих, чтобы их «хоть чем-нибудь полечили», свежевыявленным коронавирусным больным без серьезных симптомов могут назначать самый широкий спектр препаратов от «стимуляторов иммунитета» и гидроксихлорохина до антибиотиков. И все они бесполезны: сегодня мы не знаем, как вычислить пациентов, у которых болезнь из обычной простуды перейдет в жизнеугрожающую патологию (хотя кое-какие идеи уже есть — мы подробно говорили о возможных предикторах плохого сценария в главе «Что коронавирус делает с нами»). Точно так же мы не знаем, какие препараты способны предотвратить этот процесс. Именно поэтому на ранних этапах болезни, особенно если у пациентов нет неожиданно тяжелых проявлений, им делают больше всего сомнительных назначений.

Чаще всего это различные противовирусные и «противовирусные» из тех, что мы обсудили в прошлой главе (фавипиравир, ритонавир/лопинавир, арбидол), а также гидроксихлорохин. Как вы помните, ни у одного из них существенного влияния на состояние пациентов или динамику болезни показано не было. Кроме того, легким пациентам часто назначают иммуномодуляторы и иммуностимуляторы, в том числе препараты, усиливающие выработку интерферона. К сожалению, абсолютное большинство подобных препаратов не обладает доказанной эффективностью не только в отношении коронавирусной инфекции. Теоретически на ранней стадии COVID-19 могли бы помочь вливания интерферонов I и III — как мы обсуждали в главе «Что коронавирус делает с нами», SARS-CoV-2 подавляет выработку этих веществ, не давая клеткам защититься от вторжения. Однако данных, что внешний интерферон в той или иной форме введения улучшает прогноз коронавирусной инфекции, не существует. Как в принципе нет хорошего — то есть выполненного с соблюдением практик доказательной медицины — подтверждения, что интерфероновая терапия работает при респираторных заболеваниях[262]. Тем более что интерферонов много и эффект каждого из них нужно исследовать отдельно.

В большинстве стран пациентам с легкими проявлениями коронавируса не назначают ничего как минимум с лета 2020 года. Врачам рекомендуется лишь «пристально наблюдать» за людьми из групп риска. Так поступают, например, в Германии^{44} — стране с одним из самых низких уровней смертности от коронавируса, в США[263], Великобритании[264]. Более того, в рекомендациях Института Роберта Коха — немецкого Росздравнадзора, но с обширными исследовательскими функциями — специально прописано, что все экспериментальные препараты и лекарства, используемые при COVID-19 off-label, то есть не по назначению, могут принимать исключительно пациенты, которые находятся в стационаре под наблюдением врачей[265], потому что подобная терапия чревата побочными эффектами. А, например, в России даже на начальных стадиях выписывают сразу несколько средств.