Вирус, который сломал планету. Почему SARS-CoV-2 такой особенный и что нам с ним делать

Отдельно стоит сказать о бессимптомных и асимптомных больных. Протокол лечения от NIH (Национальные институты здоровья, отдаленный американский аналог РАН) не рекомендует использовать какие-либо препараты для пациентов с подозрением на коронавирусную инфекцию и для тех, у кого COVID-19 подтвержден ПЦР-тестом, однако симптомы не проявились[266]. Российские клинические рекомендации в принципе не выделяют до- и бессимптомные стадии[267], а значит, выбор лечения для таких пациентов остается на усмотрение врача. Учитывая любовь отечественной медицины к обязательному назначению хоть каких-нибудь препаратов, можно догадаться, что бессимптомным пациентам прописывают те же (неработающие) средства, что и пациентам с легкими симптомами.

Пациентам с выраженными симптомами (условная вторая стадия) чаще всего назначают коктейли из перечисленных препаратов с некоторыми вариациями. В Германии, например, используют камостат^{45}, ингибитор протеазы TMPRSS2, которая помогает вирусу проникать в клетки. В России и некоторых других странах к противовирусным добавляют мощные противовоспалительные, в том числе стероиды из тех, которыми обычно лечат ревматоидный артрит и другие заболевания, связанные с патологической активацией воспалительного ответа. При этом в американских рекомендациях специально уточняется, что использование кортикостероидов у некритических пациентов, даже если им необходима кислородная поддержка, категорически не рекомендуется. Не в последнюю очередь потому, что эти препараты радикально подавляют иммунитет и принимающие их пациенты рискуют в дополнение к коронавирусу получить еще какую-нибудь бактериальную, грибковую или вирусную инфекцию, а в ситуации, когда организм и так не справляется, это явно лишнее[268]. Кроме того, пока последствия разбушевавшегося воспаления у пациента не стали критическими, сохраняется шанс, что организм все же справится с вирусом самостоятельно, и снижать иммунитет в этом случае неблагоразумно.

Если у пациента в крови падает концентрация кислорода (сатурация ниже 94 % — ее измеряют пульсоксиметром, небольшим приборчиком, который надевается на палец) и наблюдаются другие признаки дыхательной недостаточности, ему могут начать подавать O₂ извне. Сначала при помощи приборов, которые снабжают легкие газом через маску или носовые канюли, а если это не помогает, то пациента подключают к аппарату ИВЛ и подают газовую смесь с кислородом по трубке, вставленной в трахею^{46}. При подозрении на присоединившуюся бактериальную инфекцию назначают антибиотики. Профилактическое назначение антибиотиков неразумно и вредно, и руководства по лечению COVID-19 многих стран, а также общее руководство от ВОЗ прямо указывают не делать этого[269],[270].

В случае если болезнь переходит в тяжелую или критическую форму, главной задачей становится спасти пациента от его собственного иммунитета. И именно на этой стадии наконец появляются работающие препараты с хорошо доказанной эффективностью. Магистральные направления терапии у пациентов в тяжелом и критическом состоянии — остановить патологическое воспаление, минимизировать риск и негативные последствия многочисленных микротромбов и дать поддержку тем органам, которые перестают нормально работать. Пациентам (подавляющая часть из них находится в реанимации) вливают большие дозы мощных противовоспалительных препаратов с разным механизмом действия. Сюда относятся, например, кортикостероиды вроде дексаметазона, вещества, мешающие действовать провоспалительным цитокинам, главным образом интерлейкину-6 (IL-6), и препараты, не дающие развиваться цепочкам воспалительных реакций.

Рис. 9. COVID-19 переходит в тяжелую фазу, если коронавирусу удастся запутать иммунитет и спровоцировать его гиперактивацию. В ходе масштабных сражений разъярившиеся иммунные клетки наносят колоссальный урон клеткам собственного организма, несопоставимый с вредом собственно от вируса

Ложная убежденность