Вирус, который сломал планету. Почему SARS-CoV-2 такой особенный и что нам с ним делать

Цитокиновый шторм — очень тяжелая, но давно известная патология. Один из эффективных способов сбить самораскручивающееся воспаление — курс глюкокортикоидов, синтетических аналогов гормонов коры надпочечников, угнетающих иммунитет. Когда стало ясно, что у тяжелых пациентов с COVID-19 развивается именно цитокиновый шторм, у многих возникла очевидная мысль попробовать глюкокортикоиды. Но в начале февраля в журнале The Lancet вышла статья[271], авторы которой, основываясь на анализе имеющихся литературных данных о применении стероидных гормонов у пациентов с другими респираторными заболеваниями, сделали вывод о нецелесообразности назначения этой группы препаратов для терапии коронавирусной инфекции. The Lancet — суперчитаемый и очень авторитетный медицинский журнал, статьи, которые он публикует, проходят тщательную экспертизу, поэтому многие медики и ученые решили, что тратить время на проверку того, как стероиды влияют на COVID-19, бессмысленно (хотя сами авторы призывали не использовать эти препараты только вне рамок клинических испытаний).

Однако по мере роста числа заражений — и, соответственно, тяжелых больных — все больше врачей в разных странах начали потихоньку применять глюкокортикоиды. Они рассказывали о положительном влиянии этих препаратов в интервью журналистам и в case studies, статьях с описанием лечения единичных больных. Постепенно стероиды вернулись в фокус внимания медицинской общественности, и в конце июня исследователи, участвующие в проекте RECOVERY, масштабной серии клинических испытаний различных препаратов, сообщили, что дексаметазон — давно известный глюкокортикоид — на 30 % уменьшает смертность тяжелых больных, находящихся на ИВЛ или ЭКМО (с 41 до 29 %)[272],[273]. У больных, которые на момент начала исследования получали только кислород, смертность упала на 11 % (с 26,2 до 23,3 %), а вот у тех, кто обходился без внешней поддержки, дексаметазон не только не уменьшал смертность, но даже, возможно, увеличивал процент неблагоприятных исходов. Это логично: если человеку не требуется интенсивное инвазивное вмешательство вроде ИВЛ, значит, цитокиновый шторм разбушевался не слишком сильно и препараты, угнетающие иммунитет, в лучшем случае бесполезны. И тем не менее снижение смертности на 30 % среди самых тяжелых больных — это десятки тысяч жизней, которые были потеряны из-за неверно выбранного курса, основанного не на фактических доказательствах (которых на тот момент не было), а на аналогии, казавшейся правомерной. Но это не повод винить авторов злополучной статьи в The Lancet или кого-то еще. В условиях стремительного роста числа заразившихся и, соответственно, тяжелых и критических больных такая стратегия, теоретически дающая возможность отбросить неэффективные практики, все равно остается самой разумной. Хотя иногда она и дает сбои.

Еще одна линейка препаратов, которые применяют на поздних стадиях COVID-19, — антикоагулянты, вещества, мешающие крови сворачиваться. Как мы обсуждали в главе «Что коронавирус делает с нами», микротромбы являются типичной патологией у пациентов с коронавирусной инфекцией, которая перешла в относительно серьезную форму. Их появление обусловлено главным образом все той же чрезмерно интенсивной реакцией воспаления. Образование сгустков крови опасно сразу по многим причинам. Из-за сужения или полного перекрытия капилляров различные органы, в том числе мозг или сердце, хуже снабжаются кислородом — а при развившейся пневмонии они и так его недополучают. Хроническое кислородное голодание ухудшает общее состояние и увеличивает риски, что какой-нибудь орган окончательно откажет. Кроме того, оторвавшийся тромб может закупорить важный сосуд, а это чревато такими смертельно опасными последствиями, как легочная эмболия (если прекратится кровоток в легочной артерии). Очень часто тромбы возникают в нижних конечностях.

В первые месяцы болезни, когда микротромбоз еще не был признанным симптомом коронавирусной инфекции, пациентам редко назначали антикоагулянты, но начиная с весны 2020 года их все чаще используют в стандартной терапии COVID-19. Главная сложность — не переборщить и не спровоцировать кровотечения внутренних органов. Важно учитывать взаимодействие антитромботических препаратов с другими соединениями, которые принимает пациент, и следить за коагулограммой — графиком изменения показателей крови, отвечающих за свертываемость.