Вирусные болезни человека

Имеют место различия в клинической картине HBeAg-позитивного и HBeAg-негативного ХГВ: у больных с HBeAg-негативным ХГВ выявляется тенденция к более низкому содержанию ДНК ВГВ в сыворотке крови и более высокой вероятности волнообразного течения заболевания, характеризующегося постоянно повышенной или колеблющейся активностью АлАТ в сыворотке крови. HBeAg-негативному хроническому гепатиту свойственны высокое содержание ДНК ВГB в сыворотке крови и более высокая активность воспалительно-некротических процессов в печени. Этот вариант встречается во всех странах, но наиболее широко распространен в Средиземноморском регионе и странах Азии. При этом большинство пациентов с HBeAg-негативным ХГВ инфицированы мутантными штаммами ВГB (мутации в участках core promoter или precore генома). Мутации обычно характерны для генотипа D ВГB, который преобладает в странах Средиземноморского региона.

У больных с HBeAg-пoзитивным вариантом ХГВ, наряду с персистенцией НВsAg и HBcAg, обнаруживают дистрофию и некроз нескольких групп гепатоцитов, умеренную активацию ретикуло-эндотелиальной системы, незначительный фиброз и гистиолимфоцитарную инфильтрацию портальных трактов. Эти изменения характеризуют хронический минимальный гепатит с активной репликацией вируса.

Как и при любом хроническом процессе, при ХГВ периодически наблюдаются обострения и рецидивы, лабораторным маркером которых служит периодическое повышение активности печеночных аминотрансфераз более чем в 10 раз, по сравнению с верхней границей нормы, и более чем в 2 раза, по сравнению с исходным уровнем.

Помимо острого и хронического гепатита В, выделяют так называемое носительство HBsAg: выявление в сыворотке крови пациента HBsAg на протяжении как минимум 6 мес., хотя в отдельных случаях процесс элиминации HBsAg из организма после перенесенной острой инфекции может затягиваться и занимать промежуток времени на несколько месяцев больший.

«Носительство HBsAg», по сути, – это персистирующая ВГB-инфекция без выраженного воспалительно-некротического процесса в печени. Но при этом возможна реактивация гепатита В, т. е. развитие воспалительно-некротического процесса у лиц, находившихся в фазе «носительства НBsAg». Реактивация возможна и у лиц, перенесших в прошлом гепатит В.

Элиминация HBsAg из крови ежегодно регистрируется приблизительно у 0,5 % «носителей HBsAg». Но у 50 % таких пациентов после исчезновения HBsAg в крови могут обнаруживаться низкие концентрации ДНК ВГB, определяемые только методом ПЦР.

Прогноз. ХГВ в фазе интеграции, как правило, имеет доброкачественное течение. Напротив, 30 – 40 % всех случаев ХГВ в фазе репликации заканчиваются циррозом и (или) развитием первичной ГЦК. ВГB-цирроз может стать непосредственным исходом острого гепатита и проявляться спустя 2 – 15 лет после него. Пятилетняя выживаемость при ВГB-циррозе составляет около 55 %, а в случаях бессимптомного малоактивного течения может превышать 70 %. У большинства больных причиной смерти становится профузное кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка или печеночная кома.

Диагностика. Скринингу на ХГВ подлежат беременные, медицинские работники, пациенты и сотрудники медицинских учреждений, больные «на хроническом гемодиализе», реципиенты препаратов крови, лица, находящиеся в бытовых и сексуальных контактах с инфицированными ВГB, больные наркоманией, лица, длительно находившиеся в заключении, лица с измененными функциональными печеночными тестами, причина которых не установлена, лица, инфицированные ВГC, ВИЧ.

Диагностика ХГВ базируется в том числе на показателях лабораторных исследований:

– скрининг-тестов – ИФА (HBsAg и HBcorAb);

– маркеров репликации ВГB (наличие высоких титров HBsAg, HBсоrAg класса IgM, HBeAg, а также ДНК-полимеразы и ДНК ВГB);

– маркеров сероконверсии (наличие антител к структурам вируса – к HBs, HBcor класса IgG, антител к HBe и исчезновение ДНК ВГB из сыворотки крови);

– маркеров цитолиза (АлАТ);

– характеристик гепатодепрессивного синдрома (снижение в сыворотке крови активности холинэстеразы, содержания альбумина, протромбина, фибриногена) и мезенхимально-воспалительного синдрома (увеличение содержания в сыворотке крови a_{2– и} g-глобулина);

– маркеров изменения осадочных проб печени (увеличение показателей тимоловой и снижение сулемовой проб);

– повышение СОЭ;

– увеличение титров IgA, IgM, IgG, IgD, циркулирующих иммунных комплексов, наличие антител к тканевым и клеточным антигенам (антинуклеарные, гладкомышечные, митохондриальные антитела, LE-клетки, ревматоидный фактор);

– характеристики холестатического синдрома (увеличение в сыворотке крови активности щелочной фосфатазы, g-глутаматтранспептидазы, холестерина и b-липопротеидов, появление билирубина в моче и уменьшение сдержания стеркобилина в кале или его исчезновение), синдрома желтухи (гипербилирубинемия за счет прямой коньюгированной фракции более 50 %, отсутствие стеркобилина в кале, появление уробилина в моче);