Вирусные болезни человека

– маркеров аутоиммунных поражений печени (антинуклеарные антитела, антитела к гладкой мускулатуре, антимитохондриальные антитела, антитела к печеночно-специфическому липопротеину и к антигенам мембраны печени, аутоантитела к микросомальным антигенам почек, поджелудочной железы).

Инструментальная диагностика. Для подтверждения физикальных данных применяют УЗИ и КТ, которые позволяют определить размеры и структуру печени и селезенки. Все шире в практику входит эластография печени с использованием аппарата Фиброскан. Реже используются допплерография, реография сосудов печени. Но ведущим в диагностике и дифференциальной диагностике хронического гепатита является проведение пункционной биопсии печени с гистологической оценкой (биопсия печени – «золотой стандарт» в оценке стадии ее повреждения) и (или) эластография. Последняя, в отличие от диагностики заболеваний печени с помощью ультразвука, основывается на сканировании паренхимы печени с установлением степени ее плотности. Эластография печени дает возможность оценить степень выраженности фиброза (тканевой перестройки в печени, в ходе которой нормальная печеночная ткань заменяется соединительной тканью). Давая информацию, необходимую для адекватной диагностики, этот метод не занимает много времени (5 – 15 мин), обладает точностью в интервале 88,6 – 99,0 %. При этом процедура не причиняет пациенту никакого дискомфорта.

О полном выздоровлении от ХГВ можно говорить в случае полного прекращения репликации вируса, когда в сыворотке крови определяются антитела к НВs, антитела к НВе и антитела к НВс IgG, а в ткани печени отсутствуют ДНК ВГВ и антигены вируса.

Дифференциальная диагностика. Хронический вирусный гепатит чаще всего приходится дифференцировать от так называемых остаточных явлений острого гепатита; от наследственных пигментных гепатозов; от болезни Вильсона – Коновалова и других наследственно-обусловленных болезней обмена веществ (гликогеноз, тирозиноз, амилоидоз и др.); от фиброхолангиокистоза, или врожденного фиброза; от аутоиммунного гепатита; от гепатит-синдромов; от алкогольного гепатита; от жирового гепатоза (стеатоза печени).

Необходимо дифференцировать ХГВ и «носительство HBsAg», и разрешающийся гепатит, т. е. от перенесенного острого или хронического гепатита в анамнезе.

О «носительстве HBsAg» свидетельствуют наличие в крови HBsAg более чем 6 мес., содержание ДНК ВГВ в сыворотке крови менее 10⁵ копий/мл, нормальные показатели активности АлАТ в сыворотке крови, отсутствие гистологической картины гепатита, по данным исследования биоптатов печени.

Основное отличие разрешающего гепатита от ХГВ – отсутствие в крови HBsAg, отсутствие в сыворотке крови ДНК ВГВ и нормальная активность АлАТ.

Лечение. При ХГВ в стадии ремиссии больным не требуется лечения. Но необходимо рекомендовать соблюдение пациентом режима и диеты. Для профилактики обострений можно периодически назначать прием гепатопротекторов, поливитаминов и желчегонных средств. При обострении хронического гепатита больной подлежит госпитализации для адекватного лечения.

Базисная терапия включает в себя диету (№ 5) с индивидуальными модификациями и ограничением поваренной соли, курсовой прием минеральной воды;

средние дозы витаминов С, Р, Е; показаны средства, нормализующие биоценоз кишечника (лакто– и колибактерии, бификол и др.). Оправдано назначение энтеродеза, энтерола, при необходимости – панкреатина, энзистала, фестала и других полиферментных препаратов, показаны гепатопротекторы, настои трав со слабовыраженным желчегонным и преимущественно спазмолитическим свойством.

Холестатический синдром купируют назначением адсорбентов желчных кислот, препаратов ненасыщенных жирных кислот. При выявлении аутоиммунного синдрома показаны иммуннодепрессанты, азатиоприн, делагил, ГКС, а также плазмосорбция.

Показанием к назначению противовирусных препаратов является наличие в сыворотке крови HBeAg и ДНК ВГВ, ДНК-полимеразы и ДНК ВГВ (т. е. активная репликация вируса). При решении вопроса о назначении противовирусной терапии учитывают ожидаемую ее эффективность, предикторами которой являются небольшая длительность инфекционного процесса, молодой возраст, пациенты женского пола, неотягощенный преморбидный фон (алкоголизм, наркомания, иммунодефицитные, аутоиммунные и сопутствующие хронические заболевания), отсутствие микст-гепатита, признаков выраженного холестаза, цирроза печени, а также побочного действия ИФН, значительное повышение активности АлАТ, исходно невысокие показатели ДНК ВГB.

Комбинированная этиотропная терапия при хроническом гепатите В включает в себя ИФН-b (предпочтение отдается пегилированному ИФН-bâ дозе 1,5 мкг/кг массы тела 1 раз в неделю подкожно или внутримышечно) в сочетании с ламивудином (150 – 300 мг/сут ежедневно) или другими синтетическими нуклеозидами (фамцикловир – 750 мг/сут, азидотимидин – 600 мг/сут, зальцитабин – 2,25 мг/сут).