Внутренние болезни

Особую группу составляют больные, у которых пневмония возникает на фоне измененного иммунологического статуса. В основном это больные с острыми и хроническими миело- и лимфопролиферативными заболеваниями, лица, инфицированные вирусом СПИДа. Очень широк спектр возбудителей, вызывающих пневмонии у этой категории больных: вирусы (герпеса, цитомегаловирусы), грамположительные и грамотрицательные бактерии, микобактерии туберкулеза, пневмоцисты, грибы. Нередко такая пневмония протекает атипично с неяркой клинической картиной, что затрудняет ее диагностику.

Лабораторная и инструментальная диагностика. Ведущую роль в диагностике пневмоний, помимо клинической картины, играет рентгенологическое исследование больных. Обзорная рентгенограмма легких (в прямой и боковой проекциях) в первые дни заболевания позволяет выявить у 90 – 95 % больных затенение без четких контуров, очаговое или сливное, которое может распространяться на сегмент, несколько сегментов, долю, иногда две-три доли в одном или обоих легких (рис. 2.1). Наиболее частой локализацией пневмоний являются нижние доли, средняя доля правого легкого, реже верхние доли. Наряду с поражением респираторного отдела легких обнаруживаются изменения в интерстициальной ткани, что рентгенологически проявляется нечеткостью легочного рисунка контуров бронхов и сосудов. Корень легкого на стороне поражения обычно расширен, но увеличенных лимфатических узлов чаще всего выявить не удается. Нередко можно обнаружить реакцию плевры (междолевой, диафрагмальной) или жидкость в плевральной полости (плеврит). Дополнительным методом диагностики плеврального выпота может служить ультразвуковое исследование грудной клетки, которое позволяет определить даже небольшое количество жидкости в плевральной полости (от 10 мл).

При необходимости проводится томографическое исследование с целью детализации внутренней структуры инфильтрата, характера изменений в корнях легких, дифференциальной диагностике с опухолью и другими заболеваниями.

Рис. 2.1. Обзорная рентгенограмма легких при пневмонии:

а – прямая проекция; б – боковая проекция

Показанием к дополнению рентгенографии компьютерной томографией является: локализация изменений в наружных отделах легких, на границе средостение – легкие, значительная протяженность воспалительного процесса с вовлечением плевры, дифференциация с параканкрозной пневмонией, поиск туберкулезных кальцинатов на фоне легочной инфильтрации, длительное (более 4 недель) сохранение инфильтрации.

Рентгенологическое исследование проводится в динамике (через 10 – 14 дней) с целью контроля эффективности лечения.

В клиническом анализе крови при пневмонии чаще отмечается лейкоцитоз (от 10 x 10⁹ в 1 л до 20 x 10⁹ в 1 л и выше), реже лейкопения (менее 4 x 10⁹ в 1 л). Характерным является сдвиг лейкоцитарной формулы влево до юных форм и даже миелоцитов. Нередко снижено количество эозинофилов и базофилов в крови. Скорость оседания эритроцитов может быть увеличена до 30 – 40 мм/ч.

Микробиологическим методам принадлежит ведущая роль в диагностике этиологии пневмоний. Комплексное микробиологическое исследование больных при пневмониях включает:

1. Микроскопию (бактериоскопию) мазков мокроты, окрашенных по Грамму, для дифференциации грамположительной и грамотрицательной микрофлоры (ориентировочный экспресс-метод).

2. Микроскопию мазков по Цилю – Нильсену или люминесцентным методом (для исключения туберкулеза).

3. Посев материала (бактериологический метод) на питательные среды для выделения, идентификации и определения чувствительности к антибиотикам бактериальных возбудителей.

4. Обнаружение специфических антител (и антигенов) в сыворотке крови серологическими методами.

Материалами для исследования служат: мокрота, транстрахеальный аспират, браш-биоптаты, лаважная жидкость, плевральный экссудат, пунктат инфильтрата (абсцесса) легкого, кровь (посев). Посевы необходимо проводить в первые 1 – 4 дня от начала заболевания, до назначения антибиотиков (что не всегда удается).

Диагноз основывается на результатах клинического, инструментального и лабораторного обследования больных. По выраженности клинических проявлений, распространенности процесса, изменениям лабораторных показателей следует различать легкую, средней тяжести и тяжелую пневмонию.