Внутренние болезни

Пневмония легкого течения характеризуется удовлетворительным общим состоянием, повышением температуры до 38 – 38,5 °C, частотой дыхания не более 20 в минуту, нерезко выраженной тахикардией (частота пульса соответствует температуре тела: увеличение примерно на 10 ударов в минуту при повышении температуры на 1° выше нормы). Рентгенологические изменения свидетельствуют о наличии инфильтрации очагового или сливного характера в пределах 1 – 2-х сегментов. Количество лейкоцитов в периферической крови не превышает 10 x 10⁹ в 1 л, с незначительным палочкоядерным сдвигом. Тяжелая пневмония проявляется выраженной общей интоксикацией: тяжелым общим состоянием, адинамией или, наоборот, возбуждением, цианозом, спутанностью сознания, бредом, повышением температуры тела выше 39 °C, выраженной одышкой (более 30 дыханий в минуту), тахикардией (частота пульса превышает 120 ударов в минуту и часто не соответствует уровню температуры), сухостью кожных покровов, олигоурией, тенденцией к артериальной гипотонии (снижение систолического давления ниже 100, диастолического ниже 60 мм рт. ст.) вплоть до коллапса. Количество лейкоцитов в крови превышает 25 x 10⁹ в 1 л или, наоборот, составляет менее 4 x 10⁹ в 1 л. Парциальное давление кислорода (РаО₂) снижается до 60 мм рт. ст. и ниже, парциальное давление углекислого газа (РаСО₂) превышает 50 мм рт. ст., при рентгенологическом исследовании выявляется поражение более одной доли легкого, быстрая отрицательная динамика рентгенологических данных, наличие плеврального выпота, появление очагов распада легочной ткани.

Клиническая картина больных пневмонией средней степени тяжести является «промежуточной» между легким и тяжелым течением заболевания. При формулировке диагноза пневмонии необходимо учитывать этиологию (по возможности), клинические особенности заболевания, локализацию, наличие осложнений и сопутствующих заболеваний.

Примеры формулировки диагноза:

1. Внебольничная (пневмококковая) бронхопневмония в 4 – 5-м сегментах правого легкого, легкое течение.

2. Внебольничная (пневмококковая) крупозная пневмония нижней доли правого легкого (8 – 10-й сегменты), тяжелое течение. Осложнения: инфекционно-токсический шок, правосторонний выпотной плеврит.

3. Нозокомиальная (вызванная S. aureus) бронхопневмония в 8 – 9-м сегментах левого легкого, средней тяжести, затяжного течения. Сопутствующий диагноз: состояние после холецистэктомии. Хронический обструктивный бронхит. Хроническое компенсированное легочное сердце.

4. СПИД. Пневмония (пневмоцистная?) в нижней доле правого легкого (8 – 9-й сегменты) и 6-м сегменте левого легкого, тяжелое течение.

К сожалению, этиологическая диагностика пневмоний в настоящее время затруднена из-за недостаточной оснащенности наших лабораторий.

Дифференциальный диагноз. Прежде всего необходимо проводить дифференциальный диагноз пневмонии с туберкулезом легких в связи с повсеместным ростом заболеваемости населения туберкулезом. Казеозная пневмония туберкулезной этиологии характеризуется острым тяжелым течением с выраженными явлениями интоксикации, отсутствием ответа на антибактериальную терапию. Следует помнить, что инфильтративный туберкулез нередко (около ¹/₃ больных) локализуется в нижних долях и может длительное время протекать латентно, без выраженных проявлений общей интоксикации. В диагностике помогает правильно собранный анамнез (наличие контакта с больными туберкулезом, асоциальный образ жизни, пребывание в местах заключения, сахарный диабет, длительная гормональная терапия), повторное рентгенологическое обследование, обнаружение БК в мокроте, серологические тесты (РНГА с туберкулезным антигеном, реакция Манту и др.).

Пневмонию также необходимо дифференцировать с параканкрозной пневмонией, особенно в случаях повторного появления инфильтратов в легком одной локализации, наличия в анамнезе длительного курения, вредных профессиональных факторов.