Внутренние болезни

Влияние антиаритмических препаратов на показатели ЭКГ. Побочные кардиальные эффекты антиаритмических средств

Обозначения:^ – увеличение, V– уменьшение, 0 – нет изменений, * – незначительные изменения.

Под влиянием большинства антиаритмических препаратов могут развиться различные блокады вплоть до асистолии. Ваголитический эффект средств IA класса способствует увеличению проводимости через атриовентрикулярное соединение и усиливает тахисистолию желудочков при фибрилляции и трепетании предсердий. Это обязательно учитывается при лечении тахисистолических форм фибрилляции и трепетания предсердий, и до назначения препаратов IA класса рекомендуется прием средств, замедляющих атриовентрикулярное проведение (-адреноблокаторы, верапамил, сердечные гликозиды). Многие антиаритмические средства вызывают снижение артериального давления, ухудшают сократимость миокарда. Необходимо помнить и о некардиальных побочных эффектах, выраженность которых зависит от дозы препарата, химической структуры, способности к кумуляции в организме, способа выведения, индивидуальной переносимости. Так, -адреноблокаторы, увеличивающие тонус блуждающего нерва, способствуют бронхоспазму, ухудшают течение язвенной болезни, облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей, вызывают гипогликемию и гиперхолестеринемию, что надо учитывать при назначении лечения. Другой высокоэффективный препарат амиодарон, близкий по структуре к тироксину и содержащий йод, вызывает дисфункцию щитовидной железы, фиброз легких, токсическое поражение печени, почек, изменения кожи, глаз. Все это требует тщательного целенаправленного контроля за состоянием больного на протяжении всего периода лечения. Подбор антиаритмического препарата и контроль эффективности лечения осуществляется по холтеровскому мониторированию ЭКГ, по индуцируемости аритмии во время ЭФИ и в острых лекарственных пробах.

К немедикаментозным средствам лечения аритмий относятся методы электрокардиотерапии (электрокардиостимуляция, электроимпульсная терапия и дефибрилляция), а также хирургические вмешательства на открытом сердце и катетерные деструкции (абляции). В некоторых случаях методы электрокардиотерапии или хирургическое вмешательство являются средством выбора лечения аритмии, в других – используются при отсутствии эффекта от медикаментозного лечения.

Хирургические методы применяются для перерыва петли макрориентри или удаления анатомического субстрата аритмии. Эффективность хирургического лечения наиболее высока при синдроме преждевременного возбуждения желудочков, где оно направлено на перерыв проведения по дополнительному пути (разрушение пучка Кента). Хирургические вмешательства успешно используются также для лечения атриовентрикулярной реципрокной узловой тахикардии, предсердной тахикардии, мономорфной реципрокной желудочковой тахикардии, трепетания предсердий. В настоящее время все более широкое распространение получает эндокардиальная катетерная методика деструкции аритмогенных зон с использованием энергии высокой частоты, поэтому метод носит название — катетерная радиочастотная деструкция (абляция). Абляция выполняется без наркоза и имеет значительно меньший риск, чем обычное хирургическое вмешательство.

Электрическая стимуляция сердца, или электрокардиостимуляция (ЭКС), используется в клинической практике более 40 лет. Это новая эра в кардиологии. Благодаря ЭКС возвращена жизнь многим больным, у которых бессильна была медикаментозная терапия. В основе ЭКС лежит возможность импульсами определенной формы, амплитуды и продолжительности заменить естественные сигналы центров автоматизма сердца. Поэтому при асистолии можно искусственно вызвать деполяризацию миокарда. При брадикардии искусственный ритм навязывается, если его частота на 10 – 15 % более собственной активности сердечной деятельности, которая в этих условиях подавляется. В зависимости от расположения стимулирующего электрода ЭКС может быть экстракардиальная (накожная и пищеводная) и кардиальная (эндокардиальная и миокардиальная). Чаще в лечебных целях используется эндокардиальная, реже – пищеводная стимуляция. Временная учащающая ЭКС применяется для лечения остро развившихся брадикардий при угнетении синусового узла или атриовентрикулярных блокадах. При хронических симптоматических брадиаритмиях показана постоянная ЭКС.